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工作保证不再犯错的保证书(12篇)

Ai高考 · 范文大全
2023-01-25
更三高考院校库

人的记忆力会随着岁月的流逝而衰退,写作可以弥补记忆的不足,将曾经的人生经历和感悟记录下来,也便于保存一份美好的回忆。相信许多人会觉得范文很难写?以下是小编为大家收集的优秀范文,欢迎大家分享阅读。

工作保证不再犯错的保证书篇一

今天我怀着无比沉痛和万分愧疚的心情向您表示歉意!并请求您的谅解。我现在回想起这几年的确给您添了不少麻烦,给单位造成了许多不良影响。如果地上有缝的话,我真的愿意钻进去。

首先,我步入社会的第一天,您就教导我要学会喝酒。但是几年来,我的酒量不仅不见增长,反而喝成了胃病。自从我得了胃病之后,在酒局中我无法代您喝酒,让您在其他官员面前没有面子。每当这时,我真悔恨,为什么自己这么没出息?领导那么看重你,关键时刻,连这点烦忧也不能替领导分担。

其二,更要命的是,我居然把烟戒掉了,以前为了锻炼我的烟量。领导您没少照顾我,很多好烟都让我抽,还教会了我怎么给其他领导发烟、点火,怎样吐烟圈,您说从一个烟圈就能看出一个人的人品。但是,自从我患了咽炎以后,我居然把烟给戒了。这么做,太辜负您老人家的殷切期望了。我有罪啊!

其三,令人气愤的是,我竟然学会了喝茶。想想,喝茶应该是领导们的专利啊!普通人哪有沏茶喝的道理呢?喝点白开水就是上天最大的恩赐了——而我却学会了喝茶。并且花茶、绿茶、乌龙茶都在喝。实在是罪孽深重啊!

其四,我至今还不会唱歌、跳舞,虽说我是天生的.五音不全、天生的身子不协调。但主观上根本就没有想过去学习去体会去研究去克服先天的不足。古今中外,各行各业,先天禀赋不足通过后天的不屑懈努力而功成名就的大有人在。看来我是缺乏毅力,缺乏克服一切困难的坚强意志。

其五,到现在为止,我仍然不会打牌,连下棋都不会,这样怎能适应复杂多变的人际关系网络啊?难道要客人来了就让他干坐着?都什么时代了,思想和行动还这么落后这么保守?

其六,以前在大学里我被老师及同学称为“才子”,常有文章见诸报端。可最近几年,我江郎才尽了,使出浑身解数也写不出来文章了。即使写出来了也是干瘪瘪的,像喊口号似的。这么多年了,我还是转变不了我的文风,实在不应该。

……

综上所述,我的问题相当严重,为了改正自己的缺点,我保证做到以下几点:

一、马上把胃病治好,一定要坚持喝酒,要相信酒是粮食烤,自己喝了自己好的道理。

二、立即去买一整条烟开始抽起来,要抽出水平,抽出艺术。同时,坚决把喝茶这一恶习根除。

三、尽快学会打麻将斗地主、学会唱歌跳舞。

四、加强学习,多写文章。转变文风和笔风,争取写出好文章在内部网上发表。

说到不如做到,要做就做最好。请领导相信我,给我一次机会。在您的关怀和帮助下,我一定会改造好思想,转变观念,在工作、学习、社会、社交等方面更上一层楼!

保证人:xxx

xxxx年xx月xx日

工作保证不再犯错的保证书篇二

爸妈:

你们好!

今天下午放学后,我没有写作业,在小区里和小朋友们玩到很晚才回家,吃过晚饭,我又看电视,这样,我的作业到了九点还没写完。妈妈跟我着急了,还打了我的屁股。我呜呜的哭了。

我和妈妈讲道理,作业是我自己的事,写到几点我自己会安排,家长打孩子不对,也是违法的,再打我就报110。妈妈很生气,但是没说话,拿了纸和笔就去客厅了。过了几分钟妈妈进来了,交给我一张纸。

哈哈,妈妈写的`保证书,说以后再也不和我发生冲突,要做个好妈妈,也要我做个优秀的好孩子。妈妈还向我道歉了。

我心里真难过,明明是自己的错,无理取闹,让妈妈难过了,我在心里向妈妈说:妈妈。对不起,是我错了,该写保证书的是我我告诉自己:xxx,加油,做个优秀的孩子。

保证人:xx

20xx年x月x日

工作保证不再犯错的保证书篇三

尊敬的保卫处领导:

您好!

对于九月二十八号下午的事情自己想了很多东西,反省了很多的事情,自己也很懊悔,很气自己,去触犯学校的校纪校律,也深刻认识到自己所犯错误的严重性。首先我不应该在纳新的时候去他们社团去开一些可能他们听着不舒服的玩笑,造成了第一次的打架,第二,在被打时,不应该喊朋友和同学帮助我打回来,从而造成现在这个局面。

事后,我冷静的想了很久,我这次犯的错误不仅给自己带来了麻烦,而且害了帮助过我的同学和朋友。而且我这种行为给学校也造成了及其坏的影响,破坏了学校的管理制度。在同学们中间也造成了不良的影响。由于我一个人的犯错误,有可能造成别的同学的效仿,对学校的纪律也是一种破坏,而且给对自己抱有很大期望的老师,家长也是一种伤害,也是对别的同学的父母的一种不负责任。每一个学校都希望自己的学生做到品学兼优,全面发展,树立良好形象,也使我们的学校有一个良好形象。每一个同学也都希望学校给自己一个良好的学习环境来学习,生活。包括我自己也希望可以有一个良好的学习环境,但是一个良好的学习环境靠的是大家来共同维护来建立起来的,而我自己这次却犯了错误,去破坏了学校的良好环境,是很不应该的,若每一个同学都这样犯错,那么是不会有良好的学习环境形成,对违反校规的学生给予惩罚也是应该的。

这件事也已经发生快一个月了,自己想了很多,也意识到自己犯了很严重错误,我知道,造成如此大的损失,我应该为自己的犯的错误付出代价,我也愿意要承担尽管是承担不起的责任,尤其是作为一个成年人一个大学生,在此错误中应负不可推卸的主要责任。

我真诚地接受批评,并愿意接受学校给予的处理。

对不起,老师!我犯的是一个严重的原则性的问题。我知道,老师对于我的犯校规也非常的生气。我也知道,对于学生,不触犯校规,不违反纪律,做好自己的事是一项最基本的'责任,也是最基本的义务。但是我却连最基本的都没有做到。如今,犯了大错,我深深懊悔不已。我会以这次违纪事件作为一面镜子时时检点自己。

我对此很惭愧。相信老师看到我这个态度也可以知道我对这次事件有很深刻的悔过态度,相信我的悔过之心,我的行为不是向老师的纪律进行挑战,是自己的一时失足,希望老师可以原谅我的错误,我也会向你保证此事不会再有第二次发生。对于这一切我还将进一步深入总结,深刻反省,恳请老师相信我能够记取教训、改正错误,把今后的事情加倍努力干好。同时也真诚地希望老师能继续关心和支持我,并却对我的问题酌情处理。

综上所述:我保证,在未来一年的大学生活中,安安稳稳做人,不再给老师和自己增添麻烦,不再违反校纪校规,受到暴力侵害时,第一个想到不是打回来,而是寻求保卫处的老师和公安机关的帮助,遇到这类情况都会尽量避之。

此致

敬礼!

保证人:xxx

20xx年xx月xx日

工作保证不再犯错的保证书篇四

尊敬的领导:

我怀着十二万分的愧疚以及十二万分的懊悔向你们写下这份保证书,我为自己误操作行为感到了深深地愧疚和不安,在此,我向各位领导做出深刻保证:

通过这起事故,我感到自己责任心不强,但同时也是长期以来对自己放松要求,工作作风涣散的必然结果。自己身为代岗位人员,应该严以律已,对自己严格要求!然而自己却不能好好的约束自己,由于自己的失职,给公司带来了严重的安全隐患,如果发生事故,后果不堪设想。这也说明,我对自己的工作没有足够的责任心,也没有把自己的工作更加做好,更加走上新台阶的思想动力。在自己的思想中,仍就存在得过且过,混日子的应付思想。现在,我深深感到,这是一个非常危险的倾向,也是一个极其重要的苗头。

因此,这次发生的事使我不仅感到是自己的耻辱,更为重要的是我感到对不起领导对我的信任,愧对领导的关心。

同时,要诚心的谢谢领导,如果不是领导及时发现,并要求自己深刻反省,而放任自己继续放纵和发展,那么,后果是极其严重的.,甚至都无法想象会发生怎样的工作失误。因此,通过这件事,在深感痛心的同时,我也感到了幸运,感到了自己觉醒的及时,这在我今后的人生成长道路上,无疑是一次关键的转折。所以,在此,我在向领导做出保证的同时,也向你们表示发自内心的感谢。

保证人:

日期:

工作保证不再犯错的保证书篇五

万分尊敬的xx老师:

您好!在此我怀着万分沉重的心情向你做出深刻的检讨。以前的检讨,班里的老师批评我不够深刻,没有触及灵魂深处。为此,我首先重新学习了《学生守则》,一条条地对照检查,我严重违反了很多条,真是晚节不保。我早就有了深切感悟,痛定思痛过后我决定洗心革面,立志从新做人。

自从上你的课以来,本人表现欠佳。诸多缺点仍像饭堂里的苍蝇一样未能完全清除,老师说过一个人不可能一下子全部改掉自己的缺点,仍会被吸引。但我觉得自己比以前努力了,未有变本加厉之势,偶有犯之,实属无奈。偷懒之心仍被我保留,迟到之类的事还是常犯,更难得的是还从未认真地旷课过,以前不幸事情的发生纯属我的职业病,不知道为什么?我老是把上课铃声当成下课铃声,而下课铃声又被我当成是饭堂要关门的信号,我病得的确很重,为此我多次到卫生科、学生处等等部门进行救治,但总是失望而归,他们都说我没得救了,但我并没有气馁,通过这次的检讨,我已经找到了问题的关键。老师能让我写检讨,说明老师还信任我,在此我对老师的高风亮节感到由衷地钦佩,真可谓是:马遇伯乐,士遇知己。

守时守信历来被奉为中华民族的传统美德,是炎黄子孙的为人处世原则,是个共青团员理应具备的品质,是一个学生应当有的职业道德。当代大学生应该把遵守校纪校规作为最基本的行为准则。我迟到了几分钟,旷课了几节,虽然仅仅是几分钟,几节课。可反映的问题可不少,耽误了学习的时间。当然,这不能成为我迟到的理由。鲁迅先生说过:时间就是生命,某某人也说过:时间是知识增长的道路。看来我没有看清楚脚下的路。我只有认真反思,寻找错误后面的深刻根源,认清问题的本质,才能给集体和自己一个交待,从而得以进步。

古往今来,多少有识之士无不以追求时间而名满天下,孔子曰:"见不贤则内自时。曾子曰:"吾日三省吾身"。这些古之贤哲的自我批评是这样的高尚,他们的内省是他们修身养性的功课。而我却把时间浪费在毫无用处的方面,和古人相比简直无地自容。在古人面前,我岂能不惭愧。现代社会是只有把握住时间的脉搏才能有发展动力的社会,现在,我正处在党对我的考验之中,党不断地教育我,磨练我,虽然我还没有达到党对我的要求,但我相信我很快就能达到。

现在我已经清楚的认识到:迟到、旷课决不是一件可忽略的小事。只要我还有两条腿可以走到教室上课,就没有任何借口,任何理由可以开脱。我只有认认真真思考人生有那么多事要做,那么担子要挑,就没有理由不遵守时间了。我相信,守时会成以我个人品格的一部分。

以前的我就像个流浪汉只能把未来的宏伟蓝图寄托于明天,殊不知明日何其多?心态就像垃圾桶里的垃圾,不能彻底的被处理掉。外界的诱惑像病毒侵入到我的体内,欲罢不能。可幸的'是今学期遇到了老师的课,学到以前根本不了解的知识。于是未来的憧憬犹如枯木逢春,几次强行出校门去吃喝,但都良心发现了。以前看到学校饭堂里饭菜都会有严重的生理反应,但经过这几天身临其境的检讨,自我反思之后印象有所改观了,已经完全接受。这都归功与老师的惬心教育。

当前国内、国际形势一片大好,党中央吹响了改革开放的号角,各条战线上的工作者正努力为社会主义建设添砖加瓦。党和人民交给我的光荣任务是为将来的四化建设学好科学文化知识,而我们却沉溺于课外琐事,古人说得好:"玩物足以丧志",感谢老师给了我及时的当头棒喝,将我及时从危险中拯救出来,今后我一定不辜负党和人民的殷切期望,为中华之崛起而努力学习。我希望自己能收回心思诚心改过,抛弃以前的缺点,早点立身于社会主义现代化建设。不过有时候上课,未能有良好的表现,睡觉、说话、搞小动作等等,原因是人逢喜事精神爽,难免激动,有所不敬老师,下次定不为。本学期所表现,甚感不满,但人在江湖,身不由己,诸多环境因素打破了自身免疫力,有待日后的改进。我知道这样的任务很艰巨,但我相信,只要老师耐心的等待,我成功的一天一定会到来的。

我平生思想独立,性情中人,好行侠仪义,快意恩仇。这点得到大家的认可,偶然荒废课堂时间去努力提高自己,也是在磨练自己的品格,但却有些过之。这学期我纪律涣散,我之所以不顾学校的三令五申而故意旷课、迟到、早退。思想根源,是由于一向不重视政治学习,资产阶级自由化思想乘虚而入。如果我还不悬崖勒马,后果将不堪设想。更为严重的是当老师批评我的时候,被我搪塞了过去,我的做法玷污了海大这块招牌,给集体抹了黑,给后来人以反面影响。老师的批评犹如雪中送炭、千里送鹅毛。

我对老师这种坚持原则的做法十分敬仰,对老师苦口婆心的教导十分感激,我争取以实际行动使自己早日成为社会栋梁。

此致

敬礼!

工作保证不再犯错的保证书篇六

x老师:

犯这样的错误,对于家长对我的期望也是一种巨大的打击,家长辛辛苦苦挣钱,让我们可以生活的比别人优越一些,好一些,让我们可以全身心的投入到学习中去。但是,我犯的错误却违背了家长的`心愿,我对此很惭愧。

这次犯错误,我想了很多东西,反省了很多的事情,自己也很懊悔,很气自己,去触犯学校的秩序,也深刻认识到自己所犯错误的严重性,对自己所犯的错误感到羞愧。

我不该在晚自习里说话;不该在您已经给过警告后,不听您的,继续说自己的;我不该看着您不打骂学生们就在您的晚自习里说话、还发出一些怪声引逗同学们;我更不该在您教训我的时候大打出手,不听您的教训,与您作对······

x老师,这一切的一切,我都向您说声对不起!

x老师,我向您保证,从今以后,不管哪个老师的课,我都不会在课堂中捣乱、乱发出一些怪声、接老师的下句、老师在讲台上大声说,我在底下小声说······以后我一定听老师们的话,按时完成每一门作业,在课堂上保证认真听课,不惹老师生气!

相信老师您看到我这个态度也可以知道我对这次事件很有深刻的悔过态度,相信我

的悔过之心,我的行为不是向老师您的忍耐进行挑战,是自己的一时失足,希望老师您可以原谅我的错误,我也会向您保证此事不会再有第二次发生。

工作保证不再犯错的保证书篇七

亲爱的老婆:

好久不给你写东西了,有点内疚。

好像这个星期以来我们几乎是天天都会闹矛盾,我也不知道发生了啥,可是我真的就只能这样了,我觉得我做不了那么多。

其实嘛,很多异地恋分手估计就是这样的,天各一方,当你在你的世界里,天天看到别人可以手拉手,可以一起吃饭,一起上课,甚至在树林旁之类的地方亲热。。。。。。我知道这本来对你就是很不公平,你原本也可以享受这些的,可是现在你为了我,主动放弃了这一切一切的美好,所以我也不知道我们下面应该怎么走,哪里才应该是我们应该走的路,我比较矛盾。我不知道当你看到上面那些情况时,你会怎么想?

哎,写了这么多才300,要写到1000个字,咋就这么难呢?

其实我真的想去在最近去下南京,可是真真的没有时间,而且还有个问题我一直没有说,钱是个问题。去一趟不说做啥,1000人民币估计是必然没了。再说我觉得两个人难得能在一起,所以在一起的时候就没必要那么扣了。所以我去一趟南京后,估计回来就只得吃上一个月的泡面了(话说好久没有吃泡面了,怀恋那个味道,只是可惜老婆下了必杀令,小的'不得不从)。

估计老婆这会还在生气,哎,我的错,昨晚真的太困了,撑不住了,等短信等着等着就眯眼了,前面几次都醒来了,最后一起楞是到了早上。该不会老婆昨晚又是没有睡好?那这样上次好不容易长的4斤肉,估计快没了吧。哎。我的错,悲剧。

我在下《蜗居》,话说据说听说,看了奋斗让女人不相信男人,而看了蜗居让男人不相信女人了。 所以我想亲身体验下,所以要是以后真发生什么事,不要怪我,都是蜗居惹的祸。

ps:虽说肯定可以下载下来,至于有没有时间看,还真的是个问题。

也许129之后,我就有时间了,但是之前有很多课上课基本没听,或者是上课稀里糊涂得过去了,看书才是王道,可是那得需要大把大把的时间埃难不成我们寒假回去一起看蜗居?

嗯,有这趋势。

不会吧,写到这里才800不到,这个软件是不是字数统计有问题埃

好吧,那我继续了埃

其实我觉得嘛,能听着老婆撒娇的声音我已经很知足了,可为啥我们联系时间就这么少呢。。。。。。我也不知道啊,老婆现在想要啥?天天都能粘在一起,我又何尝不是,可是好难好难,也许等我们有了自己窝之后再说吧,那得起码4、5年之后吧,不过也许那个时候你已经把我给踹了。嗯,说不准。

老婆,不要生气了啊,对不起,对不起,都是我的错。要杀要剐,随便,可你就是不要生气了埃

哎,不写了,待会还得再去合唱那里,今天又是给废掉了。谁来拯救我,老婆?其实能好好安心下来做学术也是一件很幸福的事。

期待寒假我们在南京的疯狂。

话说你也好久没有给我写信了吧,你上次不是还缺我5000字的检讨了,话说我好像一直没有收到的样子。所以是不是你也该表示表示了。

爱你的老公

工作保证不再犯错的保证书篇八

敬爱的老师:

老师对不起,我的英语没有及时签字,让你不开心了。我没有跟你说明我的英语句子表为什么少了一次签名。是因为我错误地认为:我可以不用说明了,对不起,我没有认真听讲,搞错了,请你原谅。

老师,我之所以少了一次证明读了句子的签名,是因为我有一次玩忘了,所以耽误了叫妈妈或爸爸签名,真是对不起。

我知道这份句子表是多么的'重要,因为它关系到我们的综合发展,也关系到我们考试的时候要填单词语句子的有关内容,更关系到一个好习惯的养成。

陈老师那么辛苦的为我们做那么多,我却没有认真的对待英语句子表的签字,为此,我应该向他说一声:老师,非常抱歉!

学生:xxx

20xx年x月x日

工作保证不再犯错的保证书篇九

尊敬的领导:

您好!

我怀着万分忏悔的心情向你递交这份保证书,在与您的交谈和教诲中,我深刻地认识到了在工作中的不负责任,我不应该在工作时间娱乐玩手机,在听完您的教诲后,想到的唯一一句话就是“知错能改善莫大焉”。也感谢领导给我一个改过自新,并重新认识自己的机会。

多年来,我在公司领导和同事的教诲和帮助下,我在不断的成长,也在不段的犯错误。在公司以一位老员工并没有起来带头作用,我深感惭愧。所以感谢大家对我在即将过去一年之中屡屡犯下的错误和给工作带来的不便给予我的包容。在包容中,我也看到了一个公司一个集体在发展过程中团结的`重要性。真的很谢谢大家。

在以后的日子里,我保证一定会改掉以往对工作的懒散和不负责,尽心尽力做好自己的本职工作。一定外树形象,内树素质,不断开拓创新,让大家看到一个不一样的自己。恳请领导和同志们给予监督。如果在外有犯影响公司形象,在公司违犯公司规章制度的行为。敬请公司严厉处分,绝无怨言。

这是我第一次写保证书,我也坚信这是最后一次。

此致

敬礼!

xxx

20xx年x月x日

工作保证不再犯错的保证书篇十

尊敬的老师:

您好!

对这次自己犯的错,我要郑重的跟您道歉,对不起,我在您说过上课不能迟到后,我还是没有记性的迟到了。这说明我就没有把您的话放在心上,不然为什么全班就我一个人迟到。在此向您保证如下:

首先,我保证自己下次不迟到了,一定好好的记住您说的话,认真的执行。此次迟到是我对校规和班规不重视,更是我对自己的'的约束力不够。那么我从这次之后,一定准时到教室上课,不让老师等我上课,没有非常必要的事情,我都会待在教室里面等待上课,不会在等上课铃声响了之后在进入教室。

其次,我保证听您话,认真做好学生的本分。以前我总是觉得您的话是多余的,就不太听您说话,一直都是左耳进,右耳出,所以在您跟前我犯了很多错。但是您之前都原谅我了,是您大度,对我的不计较,所以我才可以继续上您的课。可是这次确实是我犯错太大了,我以往迟到还一两分钟,我这次迟到竟然迟到了半小时,课都要上完了,才进去,这就没有啥必要了。如此一来,我还影响到大家上课,更影响了您讲课,您怎么可能不生气呢?我对您这样的不尊重,这是对您很大的冒犯了。所以以后我保证自己会把您说的话记在心里,努力做到,努力去应和您。

第三,我保证好好学习,不辜负老师对学生本人的期待。您那么的关心我的学习成绩,就是希望我能够在学校里学到知识,在未来能够考到更好的学校。都是您慢慢的关怀,我如果在不认真的学习,那就真的是对不起您了。这次幸得老师您对我的警醒,让我认真对待学习,认真对待自己做的事情。迟到是违反规定的,最主要的是我影响到了全班同学的上课,给同学带去不好的影响,所以为了不在以后影响自己和同学的学习,我也必须早到教室学习。

第四,保证自己养成正确的时间观念。从这之后,我会努力的关注时间,不会让时间从我身边溜走。培养自己正确的一个时间观念,能够让自己对时间变得敏感,不会像这样再迟到了。

以上保证都是自己对这件事反省之后做出来的,我是认真的,希望老师您对此给予相信,我一定会保证自己不会在您课上迟到了,其他老师的课也不迟到了,给大家做一个良好的榜样。

此致

敬礼!

保证人:xxx

20xx年xx月xx日

工作保证不再犯错的保证书篇十一

尊敬的老师:

您好!

学校开学两周,我一而再、再而三地逃学,老师一再强调校规校纪,提醒学生不要违反校规,可我还是违反了,给班级和学校造成了极坏的影响,破坏了学校的管理制度,在同学们中间也造成了不良的影响。由于我一个人的犯错误,有可能造成别的'同学的效仿,影响班级纪律性,对学校的纪律也是一种破坏,而且给对自己抱有很大期望的老师,家长也是一种伤害。

现在,经过老师和家长苦口婆心的教导,我深刻认识到了自己的错误,恳请大家相信我能够记取教训,改正错误,把今后的事情加倍努力干好。现在我和我的家长商讨之后,特向学校和班主任做出以下保证:

1.不违反校规校纪。

2.不逃学,不迟到,不缺席。

3.要尊重老师、同学。

4.按时完成作业。

如再有逃跑事件的发生以及违反校规校纪,一切后果与学校及教师无关,后果自负。

保证人:xxx

20xx年xx月xx日

工作保证不再犯错的保证书篇十二

我们在此再次声明,投标文件所供给拟参加本合同工程的人员和试验仪器、设备等是完整的、真实的和准确的,并郑重保证如下:

我们在投标文件中供给的资料(包括原件)均是真实有效的,如果在评标期间发现我们供给了虚假资料或原件作假或私刻相关单位公章的情景,我们同意业主将我们的标书作废标处理,没收我们的投标保证金;如果在合同实施期间发现我们供给了虚假资料或原件作假或私刻相关单位公章的`情景,我们愿意理解业主的任何处罚,包括终止合同,没收我们的合同履约担保金。若发生上述任一情景时,我们同意按投标人须知3.9条规定处理。

如果我们的投标被理解,我们保证按投标文件保证的时间和资料派往实施本合同的人员、试验仪器及设备等,以确保按合同要求完成本合同工程,否则愿意理解业主的任何处罚,包括业主另选中标单位,直至被清退出场,并为此负一切法律职责。同时我们也保证,在合同实施期间,专业监理工程师及以上人员更换人数不超过30%,否则我们愿意理解业主的任何处罚,包括终止合同;若有人员、仪器及设备不能满足要求,随时应业主的要求予以更换,直至业主满意为止。

投标人:(盖章)

法定代表人:(签字)

被授权的代理人:(签字)

日期:年月日

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