2023年一级医院护理部工作制度护理部工作制度与工作职责通用(五篇)

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一级医院护理部工作制度 护理部工作制度与工作职责篇一

1、根据院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作规划和计划，经院长批准后，具体组织实施。

2、经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理的质量和疾病护理的质量。

3、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期检查。

4、负责全院护理人员的业务培训提高，开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程和定期考核，加强护理工作的技术管理。开展护理工作的科研和技术创新活动，不断提高护理技术水平。

5、督促做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适、安全、工作有序的要求。对病人进行住院指导和生活管理，搞好基础管理。合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规范化。

6、定期对各科常备药品，器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。

7、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重病人的抢救。

8、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理缺陷的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并做好记录。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。

9、掌握全院护理人员的工作、学习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士生活。

10、护理部有健全的各项制度。

11、建立护理部大事记。

一级医院护理部工作制度 护理部工作制度与工作职责篇二

护理部工作制度

一、根据院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经院长批准后，具体组织实施。

二、经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。

三、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽查。

四、负责全院护理人员的业务培训提高。开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程和定期考核。开展业余教育和举办短期学习班。加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。

五、做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适安全、工作有序的要求。对病人进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规范化。

六、定期对各科(病房)常备药品、器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。

七、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重病人的抢救。

八、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并作好记录。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。

九、掌握全院护理人员的工作、学习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士生活。

十、本部有健全的各项制度。

十一、建立本部大事记。

一级医院护理部工作制度 护理部工作制度与工作职责篇三

护理部工作制度

一、护理部工作制度

1、在院长的领导下，负责组织和管理全院护理工作。

2、护理部有健全的组织管理体制，实行三级管理，对护士长、护士进行垂直领导。

3、护理部负责全院护理能力资源的合理调配、奖惩及协助聘任等有关事宜。

4、建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位职责。

5、健全各级人员考核评价标准，护士长每季对护士考评，护理部每半年对护士长考评，考评结果汇总存档。

6、全面实施以病人为中心的护理服务。

7、护理质量控制和改进工作：

7.1 年有工作计划，月有检查重点，有记录，并有改进措施及奖惩制度。

7.2 护理质控做到月月有检查，季度季季有总结，及时反馈。

7.3 护理部深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。

7.4 每月进行住院患者满意度调查。

7.5建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。

8、组织定期不定期召开相关工作会议，如护士长例会、护理单元安全会议等。

9、有各类护理人员在职培训计划，各病房设临床教学老师。组织全院业务学习、护理查房与会诊、护士技能培训、新护士岗前培训等活动。

10、定期做好护理人员岗位技术能力评价工作。

二、护理管理会议制度

1、护士长例会：每季度召开1—2 次，由护理部主任主持，院长、各科室主任、护士长参加。主要内容回顾一季度工作，反馈质量存在问题；讨论、分析护理事件；布置工作；交流护理管理经验；组织学习管理新方法及制度、规范、规程、流程等；协调工作等。

2、科室护士会议： 各科护士长组织每月召开一次工作讨论会，全科护理人员参加，参加人员不得少于 80%，主要内容总结每月有关护理安全、质量等工作情况，提出存在的问题和改进措施，护理人员充分发表意见，参与科室管理。

3、护理质量管理会议：每季召开一次，由护理部组织，护理部主任主持，各科室主任、护士长参加。主要内容：讨论修订护理制度、规范、规程、流程等；讨论各护理单元质量评价、考核标准；回顾分析全院存在的共性问题，提出整改措施等。

4、护士大会每年一次。如有特殊情况，另行安排和通知。

5、护理部组织的会议，护士长应事先安排好工作准时参加，遇特殊情况不能参加者应事先请假，并委托科内其他人员参加。

6、护士长应及时将护士长例会精神传达到科室每位护士，并督促落实。

三、护理质量管理委员会工作制度

1、医院护理质量管理委员会由院领导、护理部和护士长组成，在院长领导下，开展全院护理质量管理的监督、检查、指导和改进工作。

2、制定和完善各项护理质量检查标准，并定期督促和检查，发现问题，及时反馈，分析原因，提出整改措施，不断提高护理质量。

3、每季召开护理质量分析会议，研究质量管理工作中的问题，分析原因，制订改进措施，有记录。

4、开展质量改进工作，解决护理工作中存在的难点问题。

5、设专项质控小组，包括基础护理、专科护理、病房管理、抢救物品、病历书写、安全护理等，质控员每周协助进行质控检查，并及时反馈存在问题，不断改进工作。定期召开质控小组会议，总结专项质控工作。

四、科室质量管理制度

为保障病人医疗护理安全，提高病人满意度，切实提高科室护理质量，实现护理质量的持续提高，在医院护理质量控制的基础上，对科室护理质量管理要求如下：

1、成立科室护理质量控制小组，由护士长、护士代表组成。

2、科室护理质量控制原则一切围绕“保障医疗护理安全”来开展，以各项护理制度为主线，注重过程管理与结果并重，及时消除安全隐患，切实保障病人的安全。

3、在执行护理工作制度中以自律、自控为主，要求每个护士一次把事情做好，小组成员在质量控制过程中应坚持公开，公平，公正原则。

4、根据科室护理工作特点及薄弱环节等有的放矢进行控制，对重点项目、重点人群、重点时间段等实行重点监控，必要时跟班控制。发现的重大隐患问题应实行项目管理（如风险管理与持续质量改进）并及时报告护理部，以在全院范围进行警示。

5、质量控制应贯穿于护理工作全过程，通过行政查房、工休座谈会、跟随科主任查房、电话回访等形式及时发现护理工作中存在的不足，分析原因，及时整改并反馈、记录。

6、质量控制中发现的问题与护士绩效考核、岗位聘用等挂钩，对屡教不改 者进行戒面谈话，并及时汇报护理部、人力资源处等相关职能科室。

7、科室每月召开质控小组工作会议与护士工作会议，群策群力，对一月来护理工作存在的不足进行总结、分析、整改等。

五、早会制度

1、早会由护士长主持，凡科室成员或在病区上班者均应准时到会，不迟到，不缺席，仪表整洁。

2、每日早会由夜班护士交待前一日病室内患者情况，并重点交待夜间危重患者情况。

3、护士长对交班作出评价，不定期就交班内容进行提问，并布置当日护理及其它工作重点。

4、传达各项会议主要内容。

5、早会时间应于15 至 30分钟内结束，早会提问、小讲课时间可适当延长，但不应影响正常护理工作。附：病房早交班时间要求

1、早交班时间分配：总体以不超过 30 分钟为宜，对病情交班 15 分钟左右、传达会议及小讲课 15 分钟左右。

2、早交班要求：早交班应保证质量，简明扼要，不拖拉，在不影响患者治疗护理的前提下进行。

2.1 夜班护士交班前 15 分钟再次进入病房，了解重危患者病情，然后在交班时重点掌握重危患者病情的最新变化。2.2 按规定时间准时开始交接班，无会议传达或小讲课时，交班时间原则上不超过 20分钟；有会议传达或小讲课时，不得超过 30分钟。

2.3 交班内容：夜班护士在交班前应准备充分，交待病情重点突出、准确清楚，并正确运用医学术语，体现患者的动态变化。

2.4 护士长不定期就交班内容对护士、护生进行提问。

六、夜间护理质量检查制度

1、由护理部组织每月实行夜间三级护理查房，查房成员由护理部主任、护士长、主管护师组成。

2、督促、检查病房管理、服务态度、临床基础及专科护理、抢救物品管理、护理制度落实、护理病历书写六个项目，并指导对危重病人的抢救工作，保证医院夜间护理工作质量。

3、根据检查标准，认真、仔细地检查每项内容，并详细记录存在问题。

4、检查时把存在的问题当场告知夜班护士，以便及时改正。

5、查房日期由护理部安排，临时通知检查者成员。

6、夜间护理质量存在的问题第二天口头反馈给护士长，并把结果输入电脑，书面反馈科室进行整改。

7、对存在问题，护理部将继续追踪检查。

8、检查结果与科室每月考评挂钩。

八、病区护士排班制度

1、护士长应明确以病人利益为重，根据护士职称、工作能力、工作量等合理安排一周工作。

2、坚持公平公正的原则，护士长以身作则，不任意调休。

3、不排情面班。排班前护士可事先向护士长提出需要休息的时间，护士长根据 实际工作情况，合理排班。

4、确定排班后，无特殊情况，原则上一律不改班。

5、护士如有特殊情况需调班，必须报护士长调整颁赐，不允许私自调班或调班后再通知护士长。

6、根据病区的实际工作量，如危重病人抢救、手术病人等，合理安排帮班、弹性班。

7、双休日、节假日应由护士长或护士长委托高年资护师以上人员全面负责病区工作。

8、节假日根据院部规定上交排班表。

一级医院护理部工作制度 护理部工作制度与工作职责篇四

护理部工作制度

1、护理部实行总护士长与护士长二级管理。

2、护理部负责全院护理人员调配工作，参与护理人员晋升、晋级、评聘、评优、奖惩等有关工作。

3、护理部有年计划、年终总结。

4、建立、健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制。

5、加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用，定期对护士进行岗位能力评价。

6、组织实施以病人为中心的护理服务。

7、护理部深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。

8、每月对全院护理质量进行检查，每季度进行全面护理质量检查并分析。

9、建立、健全护理缺陷报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。

10、定期不定期组织开展多种形式的护理质量管理活动，提高全员质量意识。

11、定期不定期组织召开护士长例会、全院护士大会等相关工作会议。

12、制定各类人员的教学计划，有考核、有总结。

13、组织全院护理人员业务学习，护理三级查房，护理技能培训，新护士岗前培训等活动。

14、积极参与临床科研工作。

分级护理制度

特级护理（重症监护）

一、护理对象

1、精神病人伴有严重躯体疾病，病情危重或生活完全不能自理者。

2、有严重的幻觉、妄想、自杀、自伤、冲动伤人者。

3、有严重的兴奋躁动、木僵、癫痫持续状态者。

4、受伤或自杀未遂后果严重者，生命体征不稳定。

5、根据医嘱执行。

二、护理要求

1、安臵在抢救室或重症监护病室，设专人护理。

2、制定护理计划，严密观察病情变化，随时评估病情，按计划执行。

3、认真做好基础护理，落实各项治疗和护理措施，严防并发症，确保病人安全。

4、按时测量生命体征，准确记录出入量及时填写重症护理记录单。

5、备好急救物品及药品，以应抢救需要。一级护理

一、护理对象

1、处于精神疾病的急性期，精神症状活跃，有自伤、伤人、毁物及冲动企图的病人。

2、精神病伴有躯体疾病、体质虚弱、长期卧床生活不能自理的病人。

3、特殊治疗需要密切观察及时评估和加强监护的病人，以及大剂量精神药物治疗或有明显不良反应者。

4、入院一周内的病人。

5、根据医嘱执行。

二、护理要求

1、将病人安臵在易观察的病室内，严密观察病情变化，重点交接班，按疾病护理常规要求护理病人。

2、做好基础护理，保证病人饮食，亲视服药，确保各项治疗顺利进行。

3、定期对病人的床单位进行安全检查，物品由护理人员保管，防止意外发生。

4、注意观察病人精神科药物治疗的效果和副作用。

5、对长期卧床生活不能自理者，做好口腔、皮肤护理，防止并发症的发生。加强生活护理，保证生理需要，酌情进行针对性的心理疏导。

6、每天评估病情，做好护理记录，如有病情变化及时报告医生并及时处理。

二级护理

一、护理对象

1、一级护理病人病情好转且稳定，精神症状不危害自己和他人，或仅有一般的躯体病。

2、生活自理尚有困难需协助者，或年老体弱，儿童病人等。

3、有轻度自杀，外走念头的流露，能听劝说且无行动者。

二、护理要求

1、将病人安臵在一般病室内，密切观察病情变化，15分钟巡视病房一次，发现异常及时与医生联系。

2、做好安全护理，亲视服药，保持床单位清洁、平整。

3、督促及协助患者料理个人卫生，做好晨晚间护理。

4、同情、关心、尊重、理解病人，对不同疾病开展针对性心理护理和健康宣教。

5、组织患者参加集体活动及各项文体，工疗活动。三级护理

一、护理对象

1、各类精神病患者经过治疗，达到显著好转者。

2、康复期患者。

3、生活完全自理者。

4、部分自知力恢复，安心住院治疗，非三防病人。

二、护理要求

1、经常了解患者的情绪变化及心理活动。

2、鼓励参加各种康复治疗活动的同时，做好安全护理工作。

3、加强心理护理，做好卫生宣教及出院指导。

护理查对制度

一、医嘱查对制度

1、当日医嘱由小夜班进行查对。处理医嘱者及查对者，均须签全名。

2、医嘱查对后，方可执行。护士执行医嘱要签全名，对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。

3、抢救时口头医嘱护士要重复一遍后方可执行，并保留用过的安瓿，经两人核对后，方可弃去。

4、护士长每周组织医嘱查对一次。

二、服药、注射、处臵查对制度

1、服药、注射、处臵前必须严格执行“三查八对”制度。三查：摆药时查；服药、注射、处臵前、后查；

八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、患者面容。

2、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效时间，如安瓿有裂缝或瓶口松动不得使用。

3、摆药后，必须经第二人核对后方可执行。

4、给药前询问有无过敏史，给多种药物时要注意有无配伍禁忌。

5、发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误后方可执行。

三、输血查对制度

1、采集血标本时，二人持输血申请单核对患者，无误后方可采血配型。

2、输血前二人核对血液性状，持配血报告单、血袋核对患者，无误后方可输血。

3、血袋一定要保留到病人输血无反应后方可处理。

护士值班、交接班制度

1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证完成各项治疗、护理工作。

2、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，衣帽整齐，阅读交班报告，清点患者人数、药品、物品等，特护、一级护理、长期卧床病人与交班者共同到床头进行五交接。

3、在接班者未到岗与交接清楚前，交班者不得离开岗位。

4、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待。交班中如发现病人总数，治疗、器械、物品交待不清，应立即与交班者核对。

5、交、接班者共同巡视，检查病房一般管理情况。

6、交班时间发现问题，应由交班者负责，接班后出现问题由接班者负责。

7、交班内容：

（1）患者的原有数、现有数、出入院、假出院、转科、转院、死亡的人数。

（2）新入院患者及重点患者病情、五防标志（自杀、他杀、逃跑、毁物、冲动）、主要医嘱，护理级别，特殊治疗及注意事项。

（3）一般病人情绪波动及躯体合并症的详细交班。

（4）医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处臵完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。

（5）查看卧床病人有无褥疮，危重病人基础护理完成情况。（6）各种备用药品，主要医疗器械，被服等。

护理缺陷登记报告制度

1、各科室均应建立护理缺陷登记本，详细记录缺陷发生原因、经过、后果。护士长组织本病区护理人员进行讨论，提出处理意见。

2、发生缺陷后，当事人立即向护士长及医生报告，同时积极采取补救措施。以减轻或消除不良后果。

3、由护士长在24小时内上报护理部，发生严重护理缺陷，护士长立即向护理部做口头报告，然后写出书面报告，护理部再向分管护理的院长报告，并且组织讨论、分析，做出处理决定。

4、发生严重护理缺陷的有关记录、检验报告及相关药品、器械等应在医患双方在场的情况下紧急封存，妥善保管，不得擅自涂改、销毁、遗弃，以备鉴定。

5、发生缺陷的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，按情节轻重给予处理。

6、护理部应定期组织有关人员分析缺陷发生的原因，并提出防范措施。

护理安全管理制度

1、有计划地对护理人员进行安全管理方面的培训与教育，使护理人员具备良好政治素质和职业素质。

2、切实做好各班岗位工作，认真落实危险品清点及安全检查工作。

3、严格执行交接班制度、分级护理制度，按时巡视病房认真观察病情变化。

4、新毕业的护士，须获得护士执业证书方可单独值班，对护校学生、进修人员要认真带教，严格管理。

5、严格执行查对制度，做到“三查八对”。认真执行无菌技术操作规程。

6、认真执行护理缺陷登记报告制度，出现护理缺陷的集体或个人，应及时将事情经过上报并积极采取补救措施。

7、住院病人外出必须履行外出相关手续，并有工作人员或家人带领，认真执行精神病人的各项安全防范预案及措施。

病房管理制度

1、病房由护士长负责管理，科主任积极协助。

2、病房分级管理，设有重症监护室及普通护理病房。

3、保持病房整洁、舒适、安全，注意通风，避免噪音，工作人员做到走路轻，关门轻，说话驾，操作轻。

4、统一病房陈设，室内物品和床位摆放整齐有序，固定位臵，未经护士长同意，不得任意搬动。

5、医务人员着装规范，仪表整洁。

6、每月定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。

7、节约用电，按时熄灯，及时关水龙头，杜绝长流长，长明灯。

8、保证住院患者安全，病区内各办公室及时上锁，不得使患者随便出入。

9、每班收集危险品，每周护士长组织彻底大搜查一次。

10、住院患者统一穿医院病员服，病房内被服每周清洗更换一次。

11、协助生活不能自理的患者，清洁个人卫生，做到“三短、六洁”。

12、护士长全面负责病房财产设备，由专人保管，建立账目，定期清点。

136、患者吸烟统一管理，定时、定点发放。

护理查房制度

（一）护理业务查房制度

1、护理业务查房对象主要是疑难、危重和特殊病例，及新开展的护理技术操作、教学病例等。

2、重点检查核心制度执行情况及各种护理文件书写质量。

3、护理部每季度组织一次护理业务查房，按查房内容分别指定专人负责，做好查房准备工作。相关护士长主持，主管护师或责任护士报告病例。

4、各科每月组织一次护理业务查房，内容由护士长选择。

5、各科护士长指定专人做好查房记录。

（二）护理行政查房制度

1、由护理部组织检查各项行政管理制度落实情况。

2、检查病区安全管理情况。

3、检查病区服务、秩序、卫生等情况。

4、检查物资、设备供应管理情况。

5、针对病区内管理方面存在的问题，制定整改措施并组织落实。

护士长夜查房制度

1、由护理部组织安排全院护士长轮流值班，每周抽查不少于2次。

2、检查夜班护士晚间护理情况。

3、检查夜班护士岗位职责及劳动纪律执行情况。

4、检查夜班护士对病区全部患者病情的掌握情况。

5、检查各病室、治疗室、护办室等管理及陪护、清洁卫生等情况。

6、协助指导各病区护士进行抢救工作及解决夜间发生的疑难问题。

7、查房中发现的纪律、安全问题必须和所在单位护士长交班，并汇报护理部。

8、值班护士长认真填写值班记录本，每月初（3号前）将值班记录本交护理部，护士长会时总结护士长夜查房工作。

健康宣教制度

1、对新入院患者以文字或口头形式介绍病房有关规章制度及卫生宣传制度。

2、讲解常见疾病卫生小常识；预防精神疾病复发知识；药物治疗作用、副作用；服药的正确方法及注意事项。

3、安排并督促病人定期洗澡、理发，修剪指甲（脚趾甲）。

4、公共卫生知识宣教：爱护公共环境，不随地吐痰，不乱扔纸屑及果皮杂物，饭前便后洗手，入厕后及时冲水。

5、注意饮食卫生，不吃不洁食物，向家属做好卫生宣教工作，不带不洁食物给病人食用。

探视陪护制度

一、探视制度

1、探视者应协助医院共同做好患者的病情观察工作，鼓励患者树立战胜疾病的信心。

2、探视时间：每天上午：9：00至11：00，下午：2：30至4：00。每位患者在同一时间内允许2人探视。7岁以下儿童谢绝探视。

3、患者入院前两周禁止探视，需要探控视时请提前与主管医生联系。

4、会客时，患者如有特殊情况，家属应及时向病区工作人员反映，以便及时处理。

5、探视者务必遵守以下各项规定：

（1）探视者不可把危险物品或贵重物品交给患者（详见病人入院须知第一条）。给患者带入病房的物品，请先交给值班护士检查。病房可存放少量糖果、水果、点心。一律不存放容易腐烂的熟食、肉类及带皮（壳）的干果食品。

（2）探视者不得为其他患者代发信件、打电话。

（3）探视时保持病房安静、整洁，将果皮、包装纸等物投入纸篓内，请勿随地吐痰，病房内禁止吸烟。

（4）会客结束时，请家属按时离开病区。

二、陪护制度

1、住院患者因病情需要陪护者，医师开出陪护医嘱，如属病危、病重者必须由家属陪护，病情稳定后停陪护医嘱，陪护者离开病房。

2、工作人员应向陪护员介绍病区有关制度及注意事项并督促执行。

3、陪护员禁止携带危险品（如刀、剪、绳、针等）进入病区。

4、陪护员不得在病人面前谈论病情及预后等不愉快的事情。

5、陪护员不得擅自给病人服用非医院开出的其他药物。

6、陪护员不得接受其他病人的直接委托（如打电话、寄件等），可向当班护士汇报，由其处理。

7、陪护员不得随便离开病人，必须暂时离开者，应征得病区护士长或值班护士的同意。

8、陪护员在陪护中，若违反相关规定或损害病人的利益，院方有权给予处理。

物品、药品、器械管理制度

一、物品管理制度

1、病区物品有统一账目，专人负责保管、登记、保修，定期清点，做到账物相符。

2、病区物品由总务护士负责管理，护士长监管。

3、病区物品合理放臵，摆放整齐。

二、药品管理制度

1、病区内药品由治疗班按处方统一在药房领取。

2、贵重药品由专人领取，注明床号、姓名，单独存放并加锁。

3、治疗室内常备药品应做到定点、定量、定时检查、班班清点。

4、抢救车内药品应做到五定（定点放臵、定量供应、定人保管、定时核对、定期消毒）。

5、病人自备用药由专职护士保管，病人出院时，剩余的私药应如数退还。

三、器械管理制度

1、各种器械定点放臵，定时清点，定期检查，保持性能良好，呈备用状态。

2、各种器械保持清洁，用后及时清理，消毒、补充完整。

3、一次性急救器械用后，按一次性物品消毒常规处理。

4、抢救车内药品标签清楚，严格实施“五定”制度。

5、注意用氧安全，切实做好防火、防热、防震、防油工作。

监护系统使用管理制度（试用）

为了加强闭路电视监控系统的管理，确保监护系统的正常使用和安全运作，充分发挥其作用，特制定本制度：

1、科室主任为科室监护系统第一责任人，协助保卫科监督管理本科监护系统。

2、严格按规定操作步骤进行操作，密切注意监控设备运行状况，保证监控设备安全有序，不得无故中断监控、删除监控资料。

3、监控用的计算机不得做与监控工作无关的事情，认真学习监控的操作规程，维护和保养好监控设施。

4、保持监控室卫生清洁、干燥，有关物品摆放整齐，不得向任何人员提供查看监控录像或调阅有关资料，如需调阅，必须由分管领导、保卫科、相关业务科室负责人共同查阅。

5、必须保守秘密，不得泄露监控录像资料，议论有关录像的内容。

6、各病室监控有死角，护理人员值班时按规定随时巡视病房，不依赖监控系统。

7、监控设备系统发生故障时，做好登记，应及时报保卫科。

8、此制度不完善处，执行国家有关规定。

饮食管理制度

1、若医生开出特殊饮食医嘱，护士及时将特殊指定饮食单送伙食科。

2、病人入院后应在医院就餐，如特殊情况必须送饭时，须经医务人员同意方可。

3、开饭前，停止一切治疗，提前10分钟督促病人洗手，组织病人集中就餐，特殊饮食病人及进食有异常情况的病人集中于专护座位就餐。

4、开饭时医务人员要密切观察病人进食情况，确保病人营养的摄入，必要时协助病人进食。

5、对兴奋、躁动病人，避免与病人过多交流，待病人病情平稳后，督促病人单独进食。

6、对于木僵或幻听支配下拒食者，可进行鼻饲，鼻饲食物要注意营养。

7、对进食有异常情况（如吞咽困难、拒食、暴食、抢食物）的病人，应做好重点交班和写好护理记录，并及时向医生汇报。

8、护士定期征求病人对饮食意见，并及时向伙食科反馈。

患者出入院管理制度

1、入院管理制度

（1）由当班护士主动热情接待新入院的病人和家属。（2）严格执行入院护理操作常规。

（3）做好安全检查、护理体检、卫生处理、妥善安臵病人，及时通知主治医生。

（4）填写住院须知及陪护协议，完成新病人和家属的健康宣教。（5）解答和告知病人及家属入院后的相关事宜。（6）做好护理记录建立体温单及办公室方面的登记记录。（7）妥善处理危险品和贵重物品。

2、出院管理

（1）按常规办出院手续。

（2）向家属介绍办理出院的程序和相关事宜。

（3）协助病人整理个人物品，检查床单位，结清病人住院期间账目，如有贵重物品移交监护人签收。

（4）向病人及家属做好出院健康指导。（5）整理出院病史，做好各项记录。（6）做好床单位终末处理。

治疗室工作制度

1、室内保持清洁整齐，非本室人员不得入内。

2、严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作衣，戴口罩、帽子，操作前洗手。

3、器械、物品要定位放臵，严格区分清洁区和污染区，无菌物品和污染物品要分开放臵。

4、各种药品要分类放臵标签明显，字迹清晰。剧毒药、限制药和贵重药品应加强保管，严格交接班。

5、各种注射器应一人一针一管（含皮试），已用过的一次性注射器、输液器等，按医疗垃圾处理，不得返回治疗室。

6、无菌物品应注明无菌日期，须在有效期内使用。

7、配制好的静脉液体须在2小时内使用，启封的溶酶须在24小时内使用。

8、按规定进行室内空气消毒和细菌培养，并做好记录。

9、每日做完治疗后，清洁整理用物，保持治疗室整洁有序。

抢救室管理制度

1、抢救药品、物品、器械、敷料等应严格执行“五定”管理，即定数量，定点放臵，定专人管理，定期消毒灭菌，定期检查维修。

2、室内物品不得挪用外借。使用后应及时补充、清点、消毒，放回原处，以备再用。

3、每日护理班核对一次抢救药品，器械班班交接，账物相符，护士长每周检查，保证抢救需要。

4、保持室内清洁、整齐，按规定进行消毒，预防交叉感染。

5、护理人员应熟悉抢救器械、仪器的性能和使用方法，定期保养。

6、及时准确做好各种抢救记录。

危重病人报告制度

1、危重病人报告范围：（1）病情危重需要进行抢救和监护病人；（2）重症病人需要严格卧床休息，生活不能自理者；（3）各脏器功能衰竭、休克病人、极度衰竭者。（4）意外事件发生导致病人需要抢救者。

2、要报告病人床号、姓名、诊断、主要护理问题及护理措施，白天报告护理部，夜间报告病区主任和护士长，必要时报告医务科、护理部。

3、护理部接到报告后，派人到临床督促检查危重病人护理计划、护理措施落实情况，指导修订护理计划及护理措施。必要时参与抢救 工作。

4、护士长每天要掌握危重病人的病情变化、护理措施及抢救情部，随时向护理部进行报告。

5、夜班护士密切观察上报的危重病人病情变化，发现问题，及时报告值班医生，必要时报告科主任和护士长。

6、病人若抢救无效死亡者，值班护士立即报告科主任及护士长（白天，同时上报医务科、护理部，夜间于次日8：00上报医务科、护理部），并做好尸体料理。

7、记好抢救记录及报告时间。

压疮（烫伤）登记、报告制度

1、各科室建立压疮（烫伤）登记报告簿，及时据实登记。

2、发生压疮（烫伤）后，分清来源，以明确责任。

3、发生压疮（烫伤）后，立即报告护士长、护理部。院内发生的压疮（烫伤），要求责任者24小时内写出书面材料。

4、院内发生的压疮（烫伤）视情节，在一周内分别组织全科或全院有关人员进行讨论，提出处理意见。

5、发生压疮（烫伤）的科室或个人，如不按规定据实报告，故意隐瞒、推诿者，经发现后，按情节轻重给予处理。

6、护理部或护士长应定期组织有关护理人员，分析压疮（烫伤）发生的原因，提出防范措施，并定期监控，保证实施。

新护士岗前培训制度

一、培训对象

1、医院录用的大学本科，专科毕业的护士。

2、从外单位调入我院的护士。

二、培训时间 二周

三、培训内容

1、介绍医院和护理工作概况。

2、介绍医院各项规章制度、护理安全。

3、医疗法律、法规。

4、职业道德。

5、医患沟通技巧。

6、医院感染知识培训。

7、介绍临床护理工作流程及精神科护理的基本内容及技巧。

8、介绍护士礼仪及行为规范。

9、常用精神科药物作用、副作用，用药后病情观察。

10、护理文件书写。

11、精神疾病症状学。

约束带使用制度

1、约束病人须遵医嘱，按约束保护护理常规执行。如遇到突发事件（自伤、伤人等）需采取紧急保护措施时，应在采取约束保护后，由当班医师（必须在3h内）及时补开医嘱。

2、约束前，应向患者耐心解释，说明约束的目的，以取得合作。

3、约束患者采取功能性、舒适的体位。定时进行局部按摩和肢体活动，防止受压过度而出现臂丛神经麻痹。

4、约束带的松紧程度要适宜，约束带与皮肤之间应该能容纳两横指的间隙，加衬垫。

5、约束病人要不离视线看护，做好心理护理。长时间约束应1—2小时更换一次体位，密切观察约束部位皮肤的血运情况，约束带的松紧度。

6、患者被约束后要保证患者的生理需要，进食、进水、大小便、生活护理要做到位。保持床单整洁、干燥、无皱折，防止褥疮发生。

7、对兴奋躁动的病人保护时，不能强拉肢体，以防扭伤或发生骨折。

8、病人入睡或症状缓解，应解除约束。若病情不稳定需要继续保护时，报告医生，医生开医嘱后继续执行。

9、认真记好约束期间的护理记录，对患者约束过程、病情表现、约束部位的皮肤和肢体功能完好情况、生活情况都要详细记录并交班。

10、约束带三班按时清点并签字。

11、严重自杀、自伤的患者，如需保护必须有专人看护。

病区巡视制度

1、护理人员应加强工作责任心，提高安全意识。对病区重点病人应做到心中有数，密切观察病人动态，及时巡视病区。

2、病区副班负责巡视，每15分钟巡视病房一次。

3、白天病人集中在活动室活动时，不得将二级三级护理病人独自留在病房，加强卫生间、洗漱间等处的巡视。

4、病人卧床休息时，巡视者须走到病人床边，观察病人的面色及呼吸情况。巡视时，发现病人病情有变化，或异常体征，或不适主诉等，应及时通知医生，及时处理，并做好详细的护理记录。

5、夜间当班护理人员轮流巡视，每十五分钟巡视一次，巡视到床头。对一级病人和消级的病人应加强巡视。

6、一旦发生意外，及时采取有效的护理措施，积极配合医生做好抢救工作，并写好详细的记录。

病房吸烟管理制度

1、严禁工作人员及患者在病房内吸烟。

2、患者应在指定地点吸烟，服从管理。

3、按规定时间每人每日可吸烟3次（早餐、午餐、晚餐后），每次可吸2支烟。

4、患者不得将剩余烟带回病房。

5、为了保证环境卫生及安全，烟头熄灭后投至垃圾箱内。

6、患者家属送烟、打火机、火柴时，请写好患者姓名，交护理人员负责管理，不允许患者自行保存烟和火具。

病房卫生管理制度

1、病房卫生由保洁员完成，每病区配备一名保洁员。病区护士长对保洁员的工作进行指导、监督和检查。

2、每天保洁员应认真执行病房保洁周期计划。病房内应保持清洁，空气清新，窗明几净。

3、各办公室物品摆放整齐，无私人物品，坚持每日一清扫，每周一大扫。

4、病房内地面无杂物，无痰迹，无烟头，不粘脚，墙壁天棚无蜘蛛网；灯罩无灰尘；门窗洁净、玻璃明亮；痰盂保持清洁。

5、厕所及时冲刷，做到无污垢、无臭味、无尿渍。污物桶及时清倒。

6、床单位清洁、整齐、平整、干燥，中线直，无皱折，无渣屑。床头桌面清洁干净，柜内物品放臵清晰有序，食品用物分开；抽屉内除放臵必要的生活用品（卫生纸、塑料饮水用具、牙具）外无其他杂物；毛巾挂在床头桌侧面。床栏上无衣物、毛巾等物品搭放。

7、餐厅卫生，地面不粘脚、干净、清洁，桌面无油渍，不粘手。

8、制定卫生责任制，明确分工，责任到人。

9、病区做到每日上班后、下班前清扫，脏了随时扫，保持清洁、清新、优美的良好环境。

mect治疗室制度

1、治疗室专供治疗准备及治疗使用。

2、非工作人员严禁入内。进入治疗室必须穿工作服，无菌操作时要洗手、戴口罩、戴帽子。

3、治疗室内要保持清洁整齐，空气流通。室内每日紫外线照射一小时、每月做空气培养并登记。

4、室内物品放臵固定位臵，严格区分污染区和无菌区，治疗用物及室内物品严格按照消毒隔离制度管理。

5、药品按照其不同性质和使用方法分别放臵，妥善保管。

6、抢救药品及抢救器械每日检查并登记，保持100%完好。

7、治疗时严格执行查对制度和无菌操作原则。

8、治疗过程中禁止接打电话及谈论与治疗无关话题。

9、室内禁止存放私人物品。

康复科管理制度

1、保持环境优美、安静、舒适、安全、清洁，室内禁止吸烟。

2、保持室内清洁整齐，工娱疗、音疗结束后将用物放归原处。

3、工娱治疗室是住院患者治疗的场所，非本室工作人员不得在此进行娱乐活动。

4、工娱治疗室内各种贵重仪器、图书、物品设有专人保管，不得随便动用或借出。

5、各班下班前关锁门窗，切断电源，每日有专人负责安全检查及清点危险物品。

6、库存物品专人负责管理，定期检查，每月或季清点一次，账物相符。

7、丰富病人住院生活，每月有计划地组织病人开展各种娱乐活动或技能训练。

消毒隔离制度

1、医务人员进行无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程，衣帽整齐，戴口罩，进行治疗前后均应洗手，必要时用消毒液浸泡。

2、治疗室每日定时通风换气，治疗室地面及治疗用品每天用消毒液擦拭，紫外线灯每天空气消毒，每周彻底大扫除一次。

3、病房每天定时通风换气，每周紫外线灯空气消毒一次。湿式扫床，一床一套，一桌一巾，拖布专用。

4、各种医疗器具、药杯、餐具使用后浸泡于含氯制剂的消毒液中。

5、病人服装、床上卧具随脏随换，换下的脏被服叠好放在污物袋内，不能在病室内清点。

6、医疗垃圾按相关规定分类处理。

7、传染病人应按病种分区隔离，禁止会客，应在指定范围内活动，不得互串病室或外出。如到其他科室做治疗或检查时，应做好消毒隔离工作。

8、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应安排在单独病室内严格隔离。病人的排泄物、分泌物必须经过消毒或净化处理，方可排入下水道。特殊感染伤口所用的器械、被服均要进行“双蒸”处理，所用敷料放入专用塑料袋烧毁。

9、对转科、转院、出院、死亡患者的床单元要进行终末消毒。

一级医院护理部工作制度 护理部工作制度与工作职责篇五

一、护理部工作制度

1、有健全的领导体制，实行护理部-护士长二级管理。

2、负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。

3、有规划、年计划、季重点、月重点、周日程，并认真组织落实，有总结。

4、全面实施以病人为中心的整体护理，进一步落实“优质护理服务示范工程”的主要内容，建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规、技术操作规范、应急预案、工作流程及各级护理人员岗位职责。

5、定期、不定期召开相关工作会议，开展多种形式的护理质量管理活动。

6、健全护士长考核标准。开展对护理人员的技能培训、新护士岗前培训及岗位技术能力评价等。

7、组织全院业务学习、护理查房与会诊，参与协调全院大型抢救、突发事件的人力、物力。

8、负责护理科研和护理教学工作的安排与实施。

（一）、护理部职责

1、在院长和分管院长的领导下，负责全院护理工作的组织管理和业务技术管理。

2、根据医院的工作计划，结合护理工作实际，拟定全院切实可行的护理工作年计划、季安排、月重点，并组织实施。

3、监督检查护理工作制度、护理技术操作常规及护理人员职责的贯彻执行，组织考评护理业务、技术。

4、加强对护士长的组织领导，充分发挥护士长的作用，提高护士长的管理能力。

5、有计划地组织护理人员的业务培训、考核、任免、晋升、奖惩、调配和工作安排，保证全院护理工作在惯性运动中的统一指挥。

6、加强科学管理，负责检查、督促各项护理规章制度的落实。

7、负责进修护士培训及见习护士临床实习的组织落实。

8、加强医德医风建设，注重护理队伍整体素质的提高。

9、制定全院护理科研计划，并组织实施。

10、负责护理信息管理，处理有关护理方面的来往公文和来信来访工作。

（二）、护理部主任职责

1、在院长、主管副院长的领导下负责全院护理工作，以科学的发展观拟定护理部中、远期规划、工作计划，做到季有安排，月有重点，并组织实施及检查护理工作质量，按期总结汇报。

2、负责全院护理安全及护理质量的管理，组织制定和不断完善护理常规，严格督促检查各级护理人员岗位职责和护理制度、操作规程的落实执行情况，做好总结、评估与改进方案。

3、负责对护理人员进行执业能力培训，制定在职护士继续教育计划、进修计划、考核制度及落实措施。组织全院护理人员的业务技术训练，定期进行业务技术考核，并建立技术档案。

4、深入科室，定期组织护理查房，参与组织指导突发事件及危重病人的抢救技术及护理疑难问题的会诊工作。

5、定期召开护士长例会、全院护理人员大会，布置、总结、分析、交流护理工作情况和经验。

6、掌握全院护理人员的工作、学习、思想情况，对护理人员进行执业素质教育。提请总务科安排护士生活上的有关问题。

7、负责全院护理人员的岗位调配和护士长聘任，并向院长提出护理人员的升、调、奖、惩意见。

8、担任护士教学、实习任务的医院应贯彻学校的教学及临床实习计划。

9、组织领导全院护理科研工作，指导护理新技术的临床应用与推广。

10、协助院长审查各科提出的有关护理用品、设备的申报和使用情况。

11、负责护士对外交流工作。

12、副主任协助主任负责相应的工作，主任因事外出或缺勤时，副主任代行主任职责。

护理部干事职责

1、在护理部主任的领导下负责护理部日常行政工作。

2、了解院内护理工作信息，及时反馈，并提出改进建议。

3、对各病房、科室上交的护理资料如：护士长月报表；全院护理人员考试考核成绩等进行统计、汇总、录入和存档。

4、负责护理部有关文件的打印、复印与分发，协助护理部主任完成一些文字书写工作。

5、负责护理部有关会议，事宜的通知和各种会议的记录、整理、归档工作。

6、负责院刊、院报的护理信息书写编辑及出版工作。

7、负责接待参观、来访及来电、来信的处理工作。

8、负责全院护士注册及护士继续教育学分登记等具体工作。

9、完成领导交给的各项临时性工作。

护理会议制度

1、护理部每两周召开一次全院护士长例会，总结安排全院护理工作。

2、护理部每半年召开一次全院护理人员大会，总结布置护理工作。

3、病区护士长每月组织召开一次工休人员座谈会，征求病人和家属意见，提出改进措施。

护理工作报告制度

凡有下列情况，必须向护理部或主管部门请示报告：

1、发生重大交通事故、大批中毒、甲类传染病等紧急事件时。

2、发生严重护理缺陷时，损坏或丢失贵重器材和贵重药品时，重大药品发生安全问题时。

3、发生严重输液反应、输血反应时。

4、除重症监护室外有需护理的危重病人时。

5、涉及法律及政治问题或自杀迹象的病人，病人意外死亡或突然死亡时。

6、因工作需要人员增减或对人员进行奖惩时。

7、工作需要增加设备和仪器时。

8、护理科研的开展或护理新技术临床应用时。

9、需要派出有关人员外出进修时。

护理文件管理制度

1、各项护理文件按规定及时、准确、真实书写，并妥善保存1年。测温本保存3个月，以备查阅。

2、护理文件由病房护士长和值班护士负责管理。

3、病区护理文件摆放有序，病历中的各种表格均应排列整齐，不得撕毁、涂改或丢失，用后归还原处。

4、病人不得自行携带病历出科室。出院或死亡后，病历按规定顺序排列，由病案室保存。

5、护士长应每日检查交班提示本及危重患者的护理记录书写质量，每周检查各种护理记录书写质量。

护理查房制度

1、护理查房包括行政、业务查房。

护理行政查房：重点查病房管理、岗位责任制、规章制度等执行情况，存在问题及改进情况。

护理业务查房（包括教学查房）：查基础护理、专科护理工作及新技术、新业务的开展情况，讨论重症护理或护理问题较多的病例。

2、护理部主任每月参加科室查房一次、病房护士长每月进行护理查房二次。

护理会诊制度

1、对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的病人，应先向护理部提出申请。

2、填写护理会诊记录单，注明病人一般资料，请求护理会诊的理由等，护士长签字后电话通知护理部。

3、护理部负责确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。

4、会诊地点常规设在申请科室。

5、参加护理会诊的人员有专科护士或由护士长选派的骨干护士组成。

6、会诊意见由会诊人员填写在护理会诊单上，送护理部存档。

护理病历讨论制度

1、疑难病历病房定期组织全体护士讨论。

2、新业务、新病种、新技术结合病人随时讨论，由科室组织，护理部参加。

3、病人对护理质量不满意的病历护理部参加讨论。

4、每季度护理部向全院护士长反馈护理病历存在的问题及提出改进意见。

交接班制度

1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时进行。

2、每班必须按时交接班，接班者提前5—10分钟到病房，清点物品，阅读交班提示本。

3、交班者必须在交班前完成本班的各项工作，与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，以便于夜班工作。

4、交班中发现病人病情、治疗、护理及器械、物品不符时，应立即查问。接班时间发现问题，应由交班者负责。

5、交班内容及要求：

（1）床头交接前交清住院病人总数，出入院、转科、转院、死亡人数、手术、特级护理、一级护理。交清新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、特殊检查等病人的诊断、病情、治疗、护理及留送各种标本完成情况。

（2）床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪病人的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理措施执行情况。

（3）交、接班者共同巡视、检查病房整洁、安静、安全的情况。

（4）接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。

查对制度

（一）医嘱查对制度

1、护士执行医嘱时，要认真查对医嘱的全部内容，记录执行时间及签全名，执行门、急诊医嘱时，在相应医嘱项目的右下方记录执行时间及签全名。若有疑问必须问清后，方可执行。

2、各班医嘱均由当班护士两人进行查对无误后方可执行。

3、下一班护士查对上一班医嘱，护士长每周组织医嘱查对后，在医嘱核对本上登记签名。

4、抢救病人时，下达口头医嘱后，执行者复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓶。

（二）服药、注射、输液查对制度

1、服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

2、清点药品时和使用药品前要检查标签、失效期和批号，符合要求方可使用。

3、摆药后必须经第二人核对方可执行。

4、对易致过敏的药，给药前需要询问病人有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、观察用药后反应，对因各种原因未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中及时记录。

（三）输血查对制度

1、查对采血日期，血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。

2、查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。

3、输血前需两人核对病人床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、血量、血袋编号及交叉配血报告，无误后方可输入。

4、输血完毕后再次查对上述内容，并将血袋标签取下粘贴在配血单上保存。

5、输血完毕应低温保留血袋24小时，以备必要时送检。

6、输血过程中，如有输血反应，应填写不良反应登记单，交血库保存，上报。

（四）手术病人查对制度

1、术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、年龄、性别、诊断、住院号、血型、麻醉方式、手术名称及手术部位（左、右）。

2、查对手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。

3、查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。

5、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。

6、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。

护理告知制度

（一）护理操作告知

1、各项护理操作前，向病人讲解该项操作的目的、必要性。

2、操作前使病人了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得病人的配合。

3、遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。

4、无论何种原因导致操作失败时，应向病人解释告知，取得病人谅解。

（二）一次性贵重物品使用告知

1、根据病人病情需要使用一次性贵重物品前，应向病人讲解使用的目的、必要性、价格。

2、严格遵照一次性贵重物品的使用规程，注意使用中的语言、行为文明规范。

3、使用中尽量减少病人的不适与痛苦。

4、无论何种原因导致失败时，应礼貌道歉，取得病人的谅解。

（三）应用保护性约束告知

1、根据病情对病人实施保护性约束。

2、对清醒病人实施约束时，应向病人讲清保护性约束的必要性，取得病人的配合。

3、对昏迷或精神障碍病人需实施保护性约束时，应向家属说明目的和必要性，取得家属的理解和配合并签字。

4、对昏迷或精神障碍病人，若家属不同意保护性约束则需要签字注明，由此发生的意外后果自负。

危重病人抢救制度

1、值班人员坚守岗位，随时做好抢救准备，抢救设备处于良好备用状态。

2、一般抢救由有关值班医生和当班护士负责，重大抢救由科主任、主治医生、护士长负责组织安排人力物力、制定抢救方案，及时组织抢救。

3、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，参加抢救的人员必须明确分工，紧密配合。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。

4、医护人员都应熟练掌握抢救知识、技能与急救药品器材的使用。

5、严密观察病情，认真执行医嘱，记录及时详细，用药处置要准确，对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。

6、严格执行交接班制度及查对制度，日夜有专人守护，对病情变化、抢救经过、各种用药等要详细交代，口头医嘱要复诵一遍，并与医师核实后方可执行。所有药品的空安瓶须经二人核对后方可废弃。

7、安排有权威的专门人员及时向病人家属讲明病情及预后，以取得家属的配合。

8、做好抢救记录与登记，抢救完毕，整理环境及处理用过物品。

护理疑难病例讨论制度

1、护理部应选择适当的疑难病例，举行定期和不定期的护理讨论会。

2、疑难病例讨论会，可以一科举行，也可几科(如大内科、大外科)联合或全院举行。

3、医院或科室每次进行讨论会时，必须事先做好准备，疑难病案所在科护士长应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员。

4、科内讨论由科护士长主持，各科或全院性讨论由护理部主持，所在科护士长或主管护师负责介绍及解答有关病情、护理等方面的问题并提出分析意见。讨论结束后由主持人作总结。

5、凡遇疑难病例，由护士长组织科内护理人员参加科主任主持的疑难病例讨论会，以便明确诊断和治疗，尽早提出合理的护理方案。

6、对重大、疑难及新开展的手术，护士长须派科内护理人员参加科主任举行的术前讨论。根据手术方案，制定围手术期护理方案及具体要求。

7、凡遇疑难病例讨论、重大或新开展手术术前讨论应有专门记录，经科护士长修改审查后的全部或摘要可归档保存。

死亡病例讨论制度

为了提高医疗质量，减少误诊、漏诊、降低死亡率、总结经验教训、提高各级医务人员的业务水平，各病室应建立死亡病例讨论制度：

1、凡死亡病例一般应在死亡一周内讨论。已行尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。

2、特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论(当日完成)，并报医务科和业务院长。

3、死亡病例讨论会由科主任主持，各级医师和护士长参加(本病室副主任医师以上医师必须参加)，主管住院医师及实习医师准备资料、报告病历，并在死亡讨论记录中记录汇总意见，由主治医师审阅，入病案存档。

4、死亡病例讨论应从诊断、治疗和护理等方面进行认真讨论，吸取经验教训。

5、对可能为重大医疗差错或事故，以及家属有意见的死亡病案，讨论前应通知科主任及医务科，以便派人参加讨论，并将病情诊治经过以及讨论记录加以整理后上交医务科。

6、死亡病例讨论意见必须记录在死亡病例讨论记录本上。

护理缺陷登记报告制度

1、各科室建立护理缺陷登记本，及时据实登记。

2、发生护理缺陷后，要积极采取补救措施，以减少或消除不良后果。

3、应及时向护士长、护理部上报发生护理缺陷的经过、原因、后果、并在24小时写出书面材料。

4、发生护理缺陷的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。

5、按护理缺陷的性质与情节，一周内分别组织相关护理人员进行讨论，提高认识，吸取教训，改进工作，并确认事件性质，提出处理意见。

6、发生护理缺陷的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，按情节轻重给予处理。

7、护理部应定期组织有关人员分析护理缺陷存在的原因，并提出防范措施。

护理缺陷报告、讨论、分析管理制度

1、发生缺陷后，首先要积极采取抢救措施，严重的缺陷、事故要立即报告有关部门及院长办公室。

2、发生严重缺陷、事故后，相关的各种记录、检查报告及药品器具均要妥善保管，不得擅自采用涂改、销毁、藏匿、转移等方式来改变其原貌，患者标本保留，以备鉴定，有意违反规定者要追究相应的行政、刑事责任。

3、各科室设有缺陷、事故登记本，由当事人登记事实经过、原因及后果，责任性缺陷除及时向护士长汇报外，并于24小时内提交书面材料交护理部。

4、根据缺陷、事故的性质与情节，护士长要于事故发生后1—2天内，缺陷发生后7天内，组织全科人员进行分析讨论，确定性质，查明原因，提出处理意见及防范措施，并及时汇报护理部。

5、各科室每月组织护士召开护理质量分析讨论会，并向护理部提交缺陷、事故报表。

6、凡实习进修人员发生缺陷、事故或指使陪护人、陪护工、卫生员进行其职责范围以外的技术操作而发生的缺陷事故，均由带教人及指使人承担责任。

7、发生缺陷事故的部门或个人，如不按规定报告，有意隐瞒或避重就轻，事后经领导与他人发现并查证，按情节轻重加重处分。

8、为了弄清事实真相，注意倾听当事人的意见，讨论时要求本人参加，允许个人发表意见。

9、护理部应组织护理缺陷、事故鉴定小组，对全院护理缺陷、事故进行鉴定，并定期组织护士长分析讨论，制定出防范措施。

10、在医疗护理工作中，因服务态度、服务质量或技术水平导致的护理工作缺陷，引起患者或家属不满，以书面或口头汇报方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。

11、护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使患者有机会陈述自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。

12、接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。

13、护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生经过、原因、分析、处理结果及整改措施。

14、护理部每月在全院护士长会上总结、分析并制定相应措施，对全年无投诉的科室给予表扬或奖励。

护理安全（不良事件）报告制度

为了增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量，特制定护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度。

（一）不良事件定义

指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵，减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。

（二）上报范围

1、可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。

2、濒临事件上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。

（三）上报程序

1、一般不良事件：当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。当事者24小时内填报《护理不良事件上报表》，签字后上报护理部。

2、严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务处、护理部、质量管理科等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。

（四）结果分析

不良事件上报后，由护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论，主要采用趋势分析和个案分析。趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与科学标准及实践的比较。通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。

（五）免罚及奖励

1、对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。

2、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。

3、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。

坠床/跌倒病人预防及报告制度

1、护理人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在跌倒（坠床）危险因素。

2、对意识不清、躁动不安、癫痫发作、老年痴呆、精神异常、服用特殊药物（如安眠药、降糖药、降压药等）的患者，及无陪伴的3岁以下婴幼儿时必须用床栏或约束带保护，挂警示标识，做好交接班，并告知家属加强陪伴。给婴儿测体重和沐浴时，护士必须守护在旁，不得擅自离开。

3、做好安全宣教工作，对长期卧床的体质虚弱者、近期有跌倒史（1周内）：以晕厥、黑蒙为重要症状者、经常发生体位性低血压者、肢体活动受限、视觉障碍及年老体弱等患者，护士应告知其起床或行走时应由家属或护士（按铃呼叫护士）陪伴。

4、加强巡视，检查防护措施是否到位。

5、如果患者发生跌倒（坠床），应按如下内容进行：

（1）迅速采取求助措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。

（2）值班护士要立即向护士长汇报。科室按规定填写“患者跌倒（坠床）报告表”，24小时内上交书面报告。周末及节假日报告护理部值班人员。

（3）护士长要组织科室人员认真讨论，在“报告表”上填写改进措施，并落实整改。

6、发生患者跌倒（坠床）的科室有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。

皮肤压疮登记报告制度

1、发现皮肤压疮，无论是院内还是院外带入的皮肤压疮，科室均须及时上报登记，填写皮肤压疮上报表。

2、24h内通知护理部，由护理部到科室检查并跟踪进行压疮护理及效果评估。

3、认真填写住院患者压疮评估记录。

4、密切观察皮肤变化，并积极采取措施，及时准确记录。

5、当患者压疮好转、痊愈出院或死亡后，将此表交回护理部。

6、在手术室、急诊室发生的压疮病人转入病房或压疮的患者转科时，将评估表转到该病房管辖的科护士长。

7、如隐瞒不报，一经发现与科室及护士长考核成绩挂钩。

保护病人隐私制度

1、救死扶伤，时刻为病人着想，耐心细致为病人提供科学的诊疗及护理服务。

2、为病人保守秘密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私和秘密。

3、尊重病人的人格和权利，对待病人一视同仁。

4、严格执行“护士条例”第三章第十八条：护士应当尊重、关心、爱护病人，保护病人的隐私。

护士长夜间总值班制度

1、了解夜班护士的工作情况，重点是否能按规定巡视病房、对危重患者的观察、病情变化的了解及准确记录出入量、护理记录等情况。

2、负责检查夜班护士在患者熄灯前的准备工作情况。包括患者在夜间所需用品是否准备齐全，并放置在合适的位置；年老体弱患者的安全措施是否得当等。

3、收取、阅读及检查护士的病历报告书写情况，尤其对抢救患者的记录是否完整、准确。

4、检查护士是否有违纪情况，包括仪容仪表、文明礼貌、劳动纪律等方面。

5、检查病室是否整洁、安静。

6、每日夜班统计数字包括：患者总数、出入院、危重、特级护理、手术、陪伴人数等。

7、夜班督导把以上检查情况记录在夜班工作本上，第二日早向院长办公室交班。

护理新技术准入制度

1、在医院医疗技术管理制度的框架内建立护理新技术、新业务准入管理体制和申报、准入流程，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，未经批准的不得开展。

2、开展护理新技术、新业务应是结合临床诊疗和护理管理工作的实际需要，与医院功能、任务和业务能力相适应，应当是在核准的执业诊疗科目内。

3、开展近期在国内外医学领域具有发展趋势的新项目，在院内尚未开展过的项目和未使用的临床护理新手段被认定为新技术、新业务。

4、护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，应包含确保病人安全的内容。凡增加或撤销项目必须经护理部同意并报主管院领导批准后方可进行。

5、临床应用时要严格遵守病人知情同意原则并有记录。

6、护理部应定期对护理新项目进行检查、考核与评价，在正式被批准临床应用后，护理部应及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。

护理制度、操作常规变更批准制度

1、护理制度、操作常规变更立足于确保病人生命安全，实事求是，提高工作效率和工作质量。

2、护理制度、操作常规变更由护理质量管理委员会负责。如有变更需求，科室向该委员会提出申请，待委员会批准后，再做出变更。

3、变更程序：

（1）对现有护理制度、操作常规的自我完善和补充。

（2）对新出现的工作，需要制定新的护理制度或操作常规。

（3）将修改的或新制定的护理制度、操作常规提交护理质量管理委员会讨论，提出意见或建议，进一步完善。

（4）护理制度、操作常规变更后或新制定的，应设置3-6个月试行期，经过可行性再评价后方可正式列入实施。

（5）护理制度、操作常规变更与新定后，文件上均标有本制度执行起止时间及批准人。

（6）变更后的护理制度、操作常规及时通知全院护士，认真组织培训与学习并贯彻执行。

（7）重大护理制度、操作常规变更要与医疗管理职能部门做好协调，保持医疗护理一致性，并向全院通报。

护理人员技能定期评估制度

1、护理部依据护理专业发展的需求及护理人员继续教育的需要，结合护理队伍的具体情况，制定护士培训计划及分层次、分阶段组织实施，并定期进行培训有效性评价。

2、培训及评估内容包括：专业理论和技能、质量意识、医院规章制度、国家和行业法律法规、特殊岗位技能的培训及新技术、新业务的培训、应急措施等。

3、培训及评估方法：

（1）护理部有计划地组织全院护理查房，通过护理病例讨论及护理计划的制定、实施，提高护理人员的综合护理水平。

（2）每月组织全院护士理论讲座，普及基础理论及推广新知识，每季度进行护理人员理论考试。

（3）护理人员均应接受不同等级复苏技术的培训，经考核合格认定其能掌握正确的复苏技术后方可上岗为病人提供护理技术服务。对从事麻醉、急诊、重症监护室等专业的护理人员应具备较高水平的复苏技术与支持技术。

4、各科根据专科特点制定专科培训计划，并组织专科理论、技能的培训；通过考核对培训效果进行评估。

5、各专科定期组织护师、护士轮转，拓宽护士专科技能的学习和掌握，并进行出科考核。

6、新护士参加护理部、各科组织的理论及技能的培训及考核。

7、护理管理部门要为每一位护士建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件，包括护理注册证书或执业证明、技术准入、上岗许可等文件（或复印件），有关教育、培训和工作经历的资料等，技术评估的结果要用于岗位任职资格。

护理人员临时调配制度

1、了解掌握全院护理人员配置状态、组织形式。

2、每个护理单元每天安排一名护士作为备班，随时可以调出，而不影响本单元工作。

3、根据疫情及重大抢救的病人数量、病情，护理部及时合理调配护理人员。

4、在节假日、周六、周日、夜班均由值班护士长根据需要合理调配护理人员。

见习护士培训管理制度

1、见习护士在各科见习期间严格服从本科护士长领导，并在护士长安排的带教老师指导下完成各项护理操作。

2、见习护士在各科见习期间要讲文明、有礼貌，尊重患者、尊重他人、尊重师长。

3、见习护士在工作期间必须衣帽整齐，符合院内对在职护士的一切要求，并佩戴胸卡。

4、要求见习护士在实习期间继续巩固在校所学的基础医学理论及护理专业知识。

5、实习期间自学基础理论、基本知识与基本技能，提高三基水平，并能掌握基础护理技术操作流程。

6、服从护理部安排，定期实行内、外、妇、儿等主要科室的轮转，并做好笔记。

7、定期参加科内组织的业务学习12次/年、院内业务学习6次/年、护士长和主管护师业务查房12次/年。

8、见习护士在见习期间要严格执行医院的各项规章制度，严防差错事故发生。

9、见习期间不得无故迟到、早退，如有事需要请假一天以内向本科护士长请假，超过一天以上要向护理部请假，并说明原因。

临床专科护士的培养及管理制度

1、有计划、分步骤地在重症监护、急诊急救、手术室护理、糖尿病护理等专科或专病领域开展专科护士培训工作，培养一批具有较高业务水平和专长、能较好地解决实际专科护理问题并指导其他护士开展相关工作、有良好的职业道德、热爱护理事业、全心全意为患者服务的临床护理骨干。

2、参加临床专业护士培训者须具有执业护士证书，有卫生和教育行政部门认定的护理专业专科以上学历，护师以上职称。

3、参加重症医学科临床专业护士培训者要求具有3年以上重症医学科临床护理工作经验。

4、参加手术室临床专科护士培训者要求有5年以上手术室护理护理工作经验。

5、参加急诊科临床专科护士培训者要求有2年以上的急诊科护理工作经验。

6、参加糖尿病护理专科护士培训者要求有3年以上糖尿病临床护理工作经验。

7、培训人员热爱护理事业，具有高度的工作责任心及为护理事业奉献精神，有一定的外语基础，本人自愿并经科室选拔、推荐。

8、送出参加专科护士培训者必须与医院签订《护士外出进修合约》，接受省级卫生行政部门组织或委托的专科护士培训，考核合格，取得省级卫生行政部门认可的专科护士资格证书，并自愿开展专科项目。

9、所有临床专科护士，须取得相关临床专科护士资格证书，持证上岗。

10、专科护士应主动、及时地掌握本专科领域护理新理论、新知识、新技术和新方法，参加本专科省级及以上护理继续教育项目的学习。

11、临床专科护士应注重加强科学研究，每3年至少在护理专业期刊上发表本专科护理工作论文或综述1篇以上。

12、临床专科护士应加强对其他护理人员的专业指导，并对专科护理有关工作提出完善和改进建议。

13、临床专科护士精通本学科基本理论、专科理论和专业技能，掌握相关学科知识，掌握专科危重病人的救治原则与抢救技能，在突发事件及急重症病人救治中发挥重要作用。

14、临床专科护士享受专科护士岗位津贴。.病区管理制度

1、病区由护士长负责管理，科主任及住院医师积极协助。

2、保持病区整洁、舒适、安全、避免噪音，注意通风。工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。

3、统一病区陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，紧密贵重仪器有使用要求并专人保管。

4、定期对病人进行健康教育。

5、医务人员必须按要求着装，佩戴胸卡上岗。

6、病人必须穿医院服装，携带必要生活用品。

7、护士长全面负责保管病区财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。

8、节约用水，按时熄灯，洗刷后及时关闭水龙头。

病区安全制度

1、物品固定放置，便于清点。保证病人行动安全。

2、病房大楼内禁止吸烟，病房内禁止饮酒、使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。

3、加强对陪护和探视人员的管理。

4、贵重物品不要放在病房。

5、应及时管理病房内探视人员，劝导其按时离开病区。

6、加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫处。

7、空房间要及时上锁。

8、消防设施完好、齐全，防火通道通畅。

病房陪护制度

1、严格控制陪护人数，学龄前儿童不得带入，探视者须遵守医院有关规定。

2、危重病人家属可持重危通知单随时探视，如病情不允许探视，须做好解释工作。

3、按医院分级管理标准控制陪护率，陪护人员须随时携带陪护证、着陪护装。患精神病、传染病者不得陪护。

4、陪护人员须服从医护人员指导，在查房、治疗时应主动离开病室，不得擅自翻阅病历及其他医疗文件，不得私自将病人带出院外，不可串病室，高声谈笑、坐卧病床和吸烟、饮酒，不准谈论有碍病人健康和治疗的事项，不可自请院外医生诊治或自行用药。

5、陪护、探视人员要爱护公物，保持环境卫生，节约水电，损坏或丢失物品按规定赔偿。

分级护理制度

（一）特级护理

1、病情依据

（1）病情危重，随时需要进行抢救的病人。

（2）各种复杂或新开展的大手术后病人。

（3）严重外伤和大面积烧伤的病人。

2、护理要点

（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征。

（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

（3）根据医嘱，准确测量出入量。

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

（5）保持患者的舒适和功能体位。

（6）实施床旁交接班。

（7）观察病人情绪上的变化，做好心里护理。

（二）一级护理

1、病情依据

（1）重症病人、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的病人。

（2）生活一部分可以自理、但病情随时可能发生变化的病人。

2、护理要点

（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化。

（2）根据患者病情，测量生命体征。

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理根据患者及管路护理等，实施安全措施。

（5）提供护理相关的健康指导。

（三）二级护理

1、病情依据

（1）急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的病人。

（2）慢性病限制活动或生活大部分可以自理的病人。

2、护理要点

（1）每2时巡视患者，观察患者病情变化。

（2）根据患者病情，测量生命体征。

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理根据患者及管路护理等，实施安全措施。

（5）提供护理相关的健康指导。

（四）三级护理

1、病情依据

生活可以完全自理、病情较轻或恢复期的病人。

2、护理要点

（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化。

（2）根据患者病情，测量生命体征。

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

（4）提供护理相关的健康指导。

健康教育制度

（一）健康教育的内容

1、对门诊病人及家属要进行一般卫生知识（个人、公共、饮食等）、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，简单的急救知识、妇婴卫生、婴儿保健、计划生育等内容的健康教育。

2、对入院病人做好入院教育，包括医院的规章制度、病室环境、主管医生及责任护士等。

3、住院期间进行相关疾病知识、检查、治疗、用药、饮食知识介绍指导。

4、做好术前准备及术后注意事项指导。

5、做好出院病人健康指导。

（1）出院带药的用法、注意事项。

（2）病情观察、复查时间。

（3）有关饮食的注意事项。

（4）按时休息，保持良好的心态、做好功能锻炼等。

（二）健康教育的形式

1、门诊利用病人候诊时间进行集体讲解、电视宣教等。

2、利用板报、宣教栏、图画等形式进行宣教，做到标题醒目、内容通俗易懂。

3、个别指导：结合病情、文化程度、理解能力做具体讲解。

执行医嘱制度

1、护士认真阅读医嘱内容，确认患者信息及医嘱内容无误后方可执行，注明执行时间并签全名。

2、执行医嘱前必须核对患者信息、医嘱内容无误后方可执行。

3、凡需下一班执行的临时医嘱，要认真交班，并在交班本上注明。

4、一般情况下不得执行口头医嘱，严禁执行电话医嘱。抢救病人需要执行口头医嘱时，执行者须复述一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓶。抢救结束后及时补全医嘱，经两人核对后，方可弃去空安瓶。

早会制度

1、早会由科主任或病区护士长主持，凡科室当班医务人员均应准时到会，不迟到、不缺席，仪表整洁。

2、每日早会有夜班护士交待前一日病室内患者及夜间新入患者情况，并重点交待夜间危重患者、手术患者情况。

3、主管医师重点介绍新患者及危重患者的病情以及治疗注意事项。

4、护士长布置当日护理及其它工作重点，定期总结工作。

5、传达各项会议主要内容。

6、早会时间应于15至30分钟内结束，小讲课日时间可适当延长，但不应影响正常护理工作。

手部卫生规范与质量监管制度

在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对病人和医务人员双向保护的有效手段。

（一）洗手的指征

1、进入或离开病房前必须洗手。

2、在病房中由污染区进入清洁区之前。

3、处理清洁或无菌物品前。

4、无菌技术操作前后。

5、手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后。

6、接触病人伤口前后。

7、手与任何病人接触（诊察、护理病人之间）前后。

8、在同一病人身上，从污染部位操作转为清洁部位操作之间。

9、戴手套之前，脱手套之后。

10、戴脱口罩前后、穿脱隔离衣前后。

11、使用厕所前后。

（二）手消毒指征

1、为患者实施侵入性操作之前。

2、诊察、护理、治疗免疫性功能低下的病人之前。

3、接触每一例传染病人和多重耐药株定植或感染者之后。

4、接触感染伤口和血液、体液之后。

5、接触致病微生物所污染的物品之后。

6、双手需保持较长时间的抗菌活性，如需戴手套时。

7、接触每一例传染性病人后应进行手消毒；微生物检疫人员接触污物前应戴一次性手套或乳胶手套，脱手套后应进行手消毒。

（三）手部卫生的监督管理

1、严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。

2、使用正确的洗手（七步洗手法）和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。

3、确保消毒剂的有效使用浓度。

4、定期进行手的细菌学检测。

5、定期与不定期监控各护理单元护理人员手卫生的依从性，对存在的问题提出改进意见。

一次性医疗用品管理制度

1、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

2、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

3、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科。

4、发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

5、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行毁形，尖锐部分放入防水、防渗容器内，其余部分放入黄色垃圾袋。一次性输血袋（器）、采血针和采血的注射器，直接放入防水、防渗容器内。每天作好消耗记录，由预防科派专人下科室走专线收集，送指定单位无害化处理，禁止重复使用和回流市场。

6、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。

物资、器材管理制度

1、各科室对设备、家具、器材、被服须建立账目，并定期清点，防止霉烂、遗失、差错。要求帐物相符，保证物资安全。

2、财务收入与支出要详细登记并有两人签字。

3、由护士长负责物资、被服请领、保管及报废工作。

4、定期做好请领申请，交给总务科；请领物品时，需精打细算，做到物尽其用。

5、各科室领取正常消耗性器材、物品时应有本科室负责人签字才可请领。如听诊器、血压表等需要报废时，还应有修理部门的技术鉴定、签字，证明不能修理时才能以旧换新。

6、科室建立维护登记本，以利仪器设备保管使用。

7、各种物资、被服的报废，需经行政处审核后，方可办理报废手续。

8、任何人不得将医院的任何物资私自带出院外。

病房药品管理制度

1、病房内所有基数药品，只供住院病人按医嘱使用。

2、病房内基数药品应指定专人管理，负责领药，退药和保管工作。

3、每日清点并记录，检查药品。防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药局处理。

4、中心药房对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期、变质现象。

5、抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，标签清楚，专人负责每日检查，保证随时急用。

6、特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。

7、需要冷藏的药品（如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱内，以免影响药效。

8、病人的药物专用，停药后及时退药。

9、病房毒、麻药管理要求：

（1）病房毒、麻药只能供应住院病人按医嘱使用，其他人员不得私自取用，借用。

（2）设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。

（3）医师开医嘱及专用处方（红处方）后，方可给该病人使用，使用后保留空安瓶。

（4）建立毒、麻药使用登记本，注明病人姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷签名。

（5）如遇必要时且当病人需要使用时，仍需有医师所开的医嘱、专用处方，保留空安瓶。

医院病房消毒管理制度

1、严格执行医院管理的规章制度。

2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。

3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。

5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入黄色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。

6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。

7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。

8、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。

9、一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。

10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

11、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

12、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

13、垃圾置塑料袋内，密封运送，医用垃圾与生活垃圾应分开装运；送定点站处理。

传染病病区消毒隔离制度

1、传染病人不准和普通病人住在一个病室。对已确诊的传染病人应立即转至传染科隔离治疗，在未转之前，必须采取消毒隔离治疗措施。

2、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。出院、转院、死亡后要进行终末消毒，对传染病人尸体须经严格消毒后处理。对其所用的物品必须消毒处理，不经消毒不准带出,更不能给他人使用。对其所用的被服、衣服等出院时要进行高压消毒，或用化学消毒剂溶液浸泡二小时后再进行清洗。

3、凡遇有厌氧菌，绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的病房要用化学消毒剂溶液喷雾消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥、衣服必须高压消毒，医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。

4、传染病人用过的被服要清洗消毒，有污染严重的要随时拆洗消毒，被褥服装不准带有血、尿、便痕迹。

5、病人的被套、床单、枕套和诊查单每周更换一次。污染严重时随时更换。

6、病室内要保持空气新鲜，经常通风换气，消除污染。每日进行空气消毒l－2次。

7、大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由护理员放在盛有化学消毒剂溶液池内（无水池病房放置塑料桶内）浸泡30分钟后再用。

治疗室与处置室管理制度

1、保持室内清洁，完成工作后及时整理。

2、器械物品放在固定位置，标签清楚，用后及时清理、补齐。

3、各种药品分类放置，带盒存放，标签清楚。高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂、细胞毒性等高危药品应单独存放，并有醒目标识。

4、毒、麻、限、据及贵重药应加锁保管，严格交接班。

5、严格执行无菌技术操作，进入治疗室和处置室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。

6、严格执行消毒隔离制度，各种治疗器具做到一人一用一消毒。

7、无菌物品应注明灭菌日期，并在有效期内使用。无菌物品开封后注明开封时间，超过24小时不得使用。

8、已用过的器械、一次性用品、敷料按要求进行存放和处理。

9、医用垃圾和生活垃圾分开放置，并按要求管理。

10、每日使用紫外线消毒，并有登记签字。

医疗废物安全管理制度

1、废弃物分类收集处理，医疗废弃物置黄色有标识塑料袋密闭运送焚烧。

2、锐器（针头、穿刺针）用后放入利器盒内，防止渗漏刺伤造成感染。

3、重点加强感染性、损伤性、病理性医疗废物的管理，特别是使用后的一次性医疗器械、用品均作为感染性医疗废物进行统一回收做无害处理。

4、污水排放统一由污水处理池做消毒后排放。

5、由专人负责每日定时对医用垃圾进行统一回收并行双签记录，每月底将回收登记表上报预防科备案。

6、对传染病人和疑似传染病人的排泄物要进行严格消毒后排入污水处理系统。

7、传染病病人或疑似传染病病人所产生的生活垃圾要按医疗废物处理。

8、各科室要对医疗废物进行严格管理，禁止将其当废品卖掉或随便丢弃及做它用。

9、各科室主任、护士长是监管本科室医疗废物安全的第一责任人，要按照医疗废物处理条例进行严格管理。各科室如发现有医疗废物丢弃、泄露等意外事故，要立即报告预防科，以便采取应急措施。

患者入院、转科、出院工作制度

1、入院制度

（1）病人持医生开具的住院通知单，由导诊护士协助办理住院手续，危重病人可先住院后补办手续。

（2）病人新人院时护士应及时通知主治医师，由医师对病人进行诊疗及处置，并及时下达医嘱，护士应按医嘱确定护理级别、饮食，填写床头卡、治疗卡，收集资料，制定特、一级护理病人的护理计划。

（3）病人到达病区后由病房护士协助病人熟悉病区环境并向患者介绍相关的规章制度，主动了解病情和病人的心理状态、生活习惯等。如为急诊手术或危重病人，须立即做术前或抢救准备，并于24小时内完成卫生处置工作。

2、转科制度

（1）患者转科应由本科的主治医师及责任护士向患者及其家属告知转科的理由，可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，并签字。

（2）护士接到转科医嘱后，及时与相关科室沟通，终止本科室一切治疗并结清账目。

（3）转科科室由当班护士将转出时间记录在护理记录中，并按时携带病历、医疗护理文件、辅助检查等，安全护送病人至转入科室（家属最好同行），与该科室护士严格交接，并在护理记录单上签字。

（4）转科病人必须在转出、转入登记本上登记，并有双方护士签字。

3、出院制度

（1）病人出院由负责医生或上级医师查房决定，护士及时通知病人及家属，并于前一天或当日为患者办理预约出院。

（2）出院当日，护士按医嘱停止住院期间的一切治疗、护理、用药，并清点收回病人住院期间所用医院的物品，并为病人办理出院手续。

（3）根据病情给予必要的出院指导，包括：服药指导、营养指导、康复指导、生活及工作中的注意事项等，并主动征求意见，以便改进工作。

（4）协助病人整理清点用物，做好终末处理，传染病及死亡病人用过的物品，按消毒隔离原则处理。

（5）病情不宜出院而病人或家属要求出院者，医师应加以劝阻，并充分说明可造成的不良后果，如说服无效应报科主任及医务科批准，并由病人或家属出具手续，或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续。应出院而拒不出院者，要通知其所在单位或有关部门处理。

病人外出检查制度

1、遵照医嘱确认患者的身份，核对拟施项目的准备事宜完成情况，对重症患者要请主管医师实行可行评估后，方可离开病区外出检查。

2、由陪检护士送病人外出检查，耐心向病人讲解相关检查注意事项，对病情危重的患者应由陪检护士全程陪护。

3、对待病人及其家属，特别是动作缓慢及年老体弱的病人，要礼貌、热情，有爱心。

4、准确、及时地将病人护送到检查科室，检查完毕后及时将病人送回病房。

5、运送病人过程中，应随时观察病人的反应，保证病人检查途中的安全。

6、送病人检查途中，负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给病人或其家属，确保病历等文件资料的保密性。

7、离院外出检查应遵循医院相关制度。

患者膳食管理制度

1、病人的膳食种类由医生根据病情决定。医生开写或更改膳食医嘱后，护士应及时通知营养部和配膳员，并填写饮食食牌。

2、开饭前停止一般治疗，协助卧床病人洗手，安排舒适卧位，备好床上饭桌，并保持室内清洁、整齐，以增进病人食欲。

3、开饭时工作人员应洗手、戴口罩，保持衣帽整洁，并严格执行查对制度。

4、注意食品保温，及时准确地将饭菜送到病人床旁，保证病人吃到热饭菜。

5、要求病人订营养配膳，如因特殊情况病人家属送饭时，须经护士检查同意后方可进食。

6、观察病人进食情况，必要时协助病人进食，注意饮食习惯。对食欲不佳的病人鼓励适当进食，以增加营养。

7、每餐核对，避免差错，特别对食用治疗膳食的病人，要讲清目的，取得病人合作。

8、病人食具要每餐消毒，患传染性疾病的病人应使用一次性餐具。

9、经常征求病人意见，及时和营养部取得联系。

围手术期病人支持服务制度

1、术前根据麻醉方式准备好病床单位。

2、责任护士与手术室科护士详细交接术中及术后麻醉恢复情况，检查病人生命体征、切口、引流管、皮肤等情况。

3、妥善安置病人，按医嘱执行各项护理措施，准确记录各项监测指标及引流量。

4、按麻醉方式确定术后病人翻身、起床活动时间，对于绝对卧床休息的病人，责任护士定时为病人做好皮肤护理，严格做好床头交接班。

5、责任护士负责术后不能自理病人的基础护理，如饮食、大小便、体位、活动等；指导病人术后健康教育，协助病人康复功能锻炼。

6、护士长每天检查手术后3日内的病人护理措施落实情况。

7、保持病室内空气新鲜，限制陪护。

8、指导教会病人出院后的自我保健，有不适及时就诊。

导管滑脱预防及报告制度

1、医务人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在管路滑脱危险因素。

2、如存在上述危险因素，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班。

3、对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防管路滑脱的重要意义。

4、加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，对存在管路滑脱危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴。

5、护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案，当发生患者管路滑脱时，要立即报告医生，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。

6、当事人要立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果及时报护理部；按规定填写患者管路登记表，24-48小时内报护理部。

7、护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作。

8、发生管路滑脱的单位或个人，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。

9、护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。

腕带识别标识制度

1、对手术和无法有效沟通的病人使用“腕带”作为病人的识别标志，例如昏迷、无自主能力的病人，至少应在重症监护病房、手术室、新生儿等科室中得到实施。

2、“腕带”填入的识别信息（病区、床号、住院号、姓名、年龄、诊断等）必须经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。

3、佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好。

病房医嘱计算机录入管理制度

（一）系统支持

1、信息中心负责医嘱系统的全面技术支持。

2、要补充新的医嘱、给药频率、给药方式、重整医嘱时，可向医嘱系统管理员提出申请，临床操作人员无权补充及变更。

（二）用户管理

1、医嘱处理系统是医院信息系统的一个子系统，用于处理医嘱。

2、操作人员经过培训方可上机操作,有自己的用户名和密码，不得提供他人使用。

3、对医嘱系统的使用范围，有严格的授权限定。

（三）医嘱处理

1、录入医嘱要准确、完整，必须经第二人核对、确认后方可执行，确保医嘱录入时间是自动生成，不得人工填写。

2、撤销医嘱慎重，要有相应的规范与程序，撤销权限通常为护士长，或护士长授权委托的护士，其它人员无权修改与变更医嘱。

3、停止长期医嘱（除由计算机自动停止的医嘱――排斥型医嘱外）必须既在机上操作，又在医嘱单上标明日期，两项手续缺一不可。

4、领药/退药

（1）凡病房用于抢救患者的临时医嘱，护士不得以任何理由延误其执行。用计算机处理领药来不及时，可先与药房联系借取，24小时内要将遗漏医嘱输入计算机。借取办法遵遁医院及药房规定。

（2）主班护士每日下班前要核查有无退药，当天退药当天完成。

（3）患者转科之前要完成领药和退药，不能将已领药品带入新科室。

（4）毒麻药医生开专用处方后，将专用处方与毒麻药单一同交药房领药。

（5）贵重药按照医院规定的程序审批后，药房确认发药。

（6）出院后仍需带输液药物者，按临时领药处理。

（四）患者信息处理与查询

1、及时处理患者动态数据：核对患者病历号与姓名的一致性，患者床位的调整和转科处理，对出院患者，见出院医嘱后应及时为患者办理出院，让出床位。当日出院患者必须当日完成出院处理。

2、医嘱处理系统的查询功能仅供本科医护人员查看患者基本信息、医疗信息和费用信息等。

（五）各医院的医嘱处理系统均应符合卫生部《医院信息系统基本标准》的规定要求，应有医嘱系统的操作手册及信息安全管理的制度。

输血安全护理管理制度

（一）依据医嘱确定输血后核对患者信息无误后采集血样。

（二）由医护人员或专门人员将患者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。

（三）病房护士与输血科人员核对内容：

1、持输血记录单与病历核对患者姓名、病案号，pda（储存式自体输血）确认输血患者。

2、输血记录单与血袋标签逐项核对，包括科室、患者姓名、病案号、血型（包括rh因子）、血液成分、有无凝集反应；献血者编码、血型（包括rh因子）、储备号及血液有效期，确认输血记录单和血袋标签的血型（包括rh因子）、储血号一致。

3、检查血袋有无破损及渗漏、血袋内血液有无溶血及凝块。

4、检查、核对无误后，双方在输血记录单上签字。

（四）输血前核对：

1、必须由两名医护人员持患者病历、交叉配血报告单、血袋共同核对患者姓名、病案号、血型（包括rh因子）、血液成分、有无凝集反应及献血者编码、血型、储血号及血液有效期。

2、让患者或家属自述姓名及血型（包括rh因子），经核对无误后，开始进行输注。

（五）输血要求：

1、严格执行无菌操作技术，使用标准输血器进行输血。

2、输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡，血液内不得加入药物。

3、连续输注不同献血者的血液时，两袋血之间需用0.9%无菌生理盐水将输血管路冲洗干净。

4、输血时应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，检查穿刺部位有无血肿或渗血，并严密观察