起诉离婚的协议书精选(14篇)

每个人都曾试图在平淡的学习、工作和生活中写一篇文章。写作是培养人的观察、联想、想象、思维和记忆的重要手段。写范文的时候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？下面我给大家整理了一些优秀范文，希望能够帮助到大家，我们一起来看一看吧。

起诉离婚的协议书篇一

被告：姓名性别出生年月民族籍贯(可省略)职业工作单位和住址联系方法

1、判决原、被告离婚;

2、依法分割夫妻共同财产;

3、婚生女(子)xxx由原(被)告抚养

(在此叙述离婚的事实和理由包括何时结婚婚姻基础婚后感情夫妻感情破裂的事实和原因夫妻共同财产有哪些孩子多大等)

根据《中华人民共和国民事诉讼法》第108条的规定特提起诉讼请依法判决

此致

xxxx人民法院

具状人：xxx

年月日

附：1、本状副本一份;

2、证据材料x份

起诉离婚的协议书篇二

一、起诉离婚手续怎么办理

1、写民事诉状，第一部分写明原告、被告的姓名、性别、出生年月、民族和住所地，第二部分写诉讼请求；第三部分写事实与理由，把何时结婚、何时生小孩，因为什么原因离婚等情况写明。诉状最好打印，但最末处必须手签名。

2、到住所地所在基层法院（区或县法院）起诉，在立案庭办理立案手续。

3、立案的时候递交民事诉状2份、结婚证、夫妻两人的身份证（至少带上自己的）、小孩的户口或出生证原件，如果有财产需要法院分割，还要带上财产相关证据，如房产证、机动车行驶证等。证据需要交2套复印件（法院案卷中一份，发给对方一份）。

4、立案庭审查后，缴费。

5、将缴费票据与材料交给法院立案庭，回家等通知。

6、法院给案子排期开庭，并将诉状副本、证据及其他材料送达给被告，送达被告后，会通知开庭时间，需要去法院领取开庭传票。

7、如果对方也同意离婚，法院可能约双方去调解（我国民事案件中，调解是必经程序，开庭前不组织调解，开庭时也会问双方愿不愿意调解），如果调解成功，则发《民事调解书》，调解分两种，可能调解离婚，也可能做通双方的工作，不离婚，结案。

8、如果调解不成则开庭，开庭时还无法调解的，就会判决，最终发《民事判决书》。

9、判决可能判决离婚，也可能判不离，一般情况下，第一次起诉离婚的，被告不同意离婚，法院会判决不予准许离婚。可以在判决生效6个月后再次起诉离婚。

二、离婚协议怎么修改

（1）如果两人已经在民政局领了离婚证、离婚协议在民政局已经备案的话：离婚协议不能再修改。

（2）已经备案的离婚协议不能再修改：但双方可以再协商一致后另行补充或是变更离婚协议的`内容，但不管是补充名变更，都需要双方签字同意，去公证也一样，必须双方都同意才有效。

“就是男方拿到了女方的离婚协议和女方身份证男方想私自修改协议这样允许吗”：不是允许不允许的问题，修改离婚协议是双方当事人的事，不用谁或哪个机关来允许或批准，只是他单方的修改无效。

三、再婚起诉离婚协议书样本

原告：_____（基本情况：姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位和住址）

被告：_____（基本情况：姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位和住址）

诉讼请求

1、请求法院依法判令原告与被告离婚；

2、夫妻共同财产依法分割；

3、儿子由原告抚养，被告一次性支付抚养费_____元给原告（/被告每月支付抚养费_____至儿子年满18周岁止）；

4、被告一次性支付经济补偿金_____元给原告；

5、被告一次性支付精神损害赔偿金____元给原告。

事实和理由

离婚理由：应详细叙述夫妻感情确已破裂、并无和好可能的事实和依据，主要从婚姻基础、婚后感情、离婚原因、夫妻关系的现状来说明没有和好可能、夫妻感情破裂的事实。如有法定离婚情形时（重婚或与他人同居的；实施家庭暴力或虐待、遗弃家庭成员的；有赌博、吸毒等恶习屡教不改的；因感情不和分居满二年的）应特别指出。

为此，原告特依法提起诉讼，请你院依法裁决。

此致

____人民法院

具状人：____

____年____月____日

起诉离婚的协议书篇三

男方：某某，男，汉族，____年____月____日生，住____，身份证号码：__________

女方：某某，女，汉族，____年____月____日生，住____，身份证号码：__________

男方与女方于____年____月认识，于____年____月____日在____登记结婚，婚后于____年____月____日生育一儿子/女儿，名____。因____致使夫妻感情确已破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：

儿子/女儿____由女方抚养，随同女方生活，抚养费由男方全部负责，男方应于____年____月____日前一次性支付____元给女方作为女儿的抚养费(/男方每月支付抚养费____元，男方应于每月的____日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的____银行帐号：__________)。

在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可探望女方抚养的孩子。(/男方每月可探望女儿一次或带女儿外出游玩，但应提前通知女方，女方应保证男方每月探望的时间不少于一天。)

三、夫妻共同财产的.处理：

⑴存款：双方名下现有银行存款共____元，双方各分一半，为____元。分配方式：各自名下的存款保持不变，但男方/女方应于____年____月____日前一次性支付____元给女方/男方。

⑵房屋：夫妻共同所有的位于____的房地产所有权归女方所有，房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理，男方必须协助女方办理变更的一切手续，过户费用由女方负责。女方应于____年____月____日前一次性补偿房屋差价____元给男方。

⑶其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。

四、债务的处理：

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。(/方于____年____月____日向____所借债务由____方自行承担……)

五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：

双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

六、经济帮助及精神损害赔偿：

因女方生活困难，男方同意一次性支付补偿经济帮助金给女方。鉴于男方要求离婚的原因，男方应一次性补偿女方精神损害费____元。上述男方应支付的款项，均应于____年____月____日前支付完毕。

七、违约责任的约定：

任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金____元给对方(/按支付违约金)。

八、协议生效时间的约定：

本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

九、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向____人民法院起诉。

男方：__________女方：__________

签名：__________ 签名：__________

____年____月____日____年____月____日

起诉离婚的协议书篇四

原告姓名：________________，性别：________，出生年月：________，民族：________，籍贯（可省略）：________，职业工作单位：________，住址联系方法：____________

被告姓名：________________，性别：________，出生年月：________，民族：________，籍贯（可省略）：________，职业工作单位：________，住址联系方法：____________

诉讼请求：_________________

1、判决原、被告离婚；

2、依法分割夫妻共同财产；

3、婚生女（子）_______________由原（被）告抚养

事实和理由：_________________

（在此叙述离婚的事实和理由包括何时结婚，婚姻基础，婚后感情，夫妻感情破裂的事实和原因夫妻共同财产有哪些孩子多大等）

根据《中华人民共和国民事诉讼法》第108条的'规定特提起诉讼请依法判决

此致

_____________人民法院

具状人：______________

__________年__________月__________日

附：1、本状副本一份；

2、证据材料_____份

起诉离婚的协议书篇五

男方：xxx，男，汉族，____年__月__日生，住______，身份证号码：

女方：xxx，女，汉族，____年__月__日生，住______，身份证号码：

男方xxx与女方xxx于____年__月认识，于__年__月__日在____登记结婚，婚后于__年__月__日生育一儿子/女儿，名______。因____致使夫妻感情破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：

儿子/女儿______由女方抚养，随同女方生活，抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方全部负责，男方应于__年__月__日前一次性支付______元给女方作为女儿的抚养费(/男方每月支付抚养费__元，男方应于每月的1-5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的xx银行帐号：)。

在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可随时探望女方抚养的孩子。(/男方每星期休息日可探望女儿一次或带女儿外出游玩，但应提前通知女方，女方应保证男方每周探望的时间不少于一天。)

三、夫妻共同财产的处理：

(1)存款：双方名下现有银行存款共______元，双方各分一半，为______元。分配方式：各自名下的存款保持不变，但男方/女方应于____年____月____日前一次性支付

元给女方/男方。

(2)房屋：夫妻共同所有的位于xxx的房地产所有权归女方所有，__房地产权证的业主姓名变更的续自离婚后一个月内办理，男方必须协助女方办理变更的'一切手续，过户费用由女方负责。女方应于____年____月____日前一次性补偿房屋差价______元给男方。

(3)其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。

四、债务的处理：

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。(/____方于__年__月__日向xxx所借债务由__方自行承担……)

五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：

双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前__二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

六、经济帮助及精神赔偿：

因女方生活困难，男方同意一次性支付补偿经济帮助金____元给女方。鉴于男方要求离婚的原因，男方应一次性补偿女方精神损害费____元。上述男方应支付的款项，均应于__年__月__日前支付完毕。

七、违约责任的约定：

任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金____元给对方(/按______支付违约金)。

八、协议生效时间的约定：

本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

九、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向xxx人民法院起诉。

男方：(签名)

女方：(签名)

xx年x月x日

xx年x月x日

诉状

原告：地址：电话：

委托代理人：电话：

被告：地址：电话：

离婚(民事)诉讼请求：

1、__________________________

2、__________________________

3、__________________________

事实和理由：

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――。

此致

_____人民法院

申诉人：_______

____年__月__日

附：

本诉状副本___份。

其它证明文件__份。

注：①事实和理由中应写清合同签订的经过、具体内容、纠纷产生的原因、离婚诉讼请求及有关法律、政策依据。

②原告应向法院列举所有可供证明的证据。证人姓名和住所，书证、物证的来源及由谁保管，并向法院提供复印件，以便法院调查。

起诉离婚的协议书篇六

男方：某某，男，汉族， 年 月 日生，住 ，身份证号码：

女方：某某，女，汉族， 年 月 日生，住 ，身份证号码：

男方与女方于 年 月认识，于 年 月 日在 登记结婚，婚后于 年 月 日生育一儿子/女儿，名 。因 致使夫妻感情破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：

三、夫妻共同财产的处理：

⑴存款：

⑵房屋：

⑶其他财产：

四、债务的处理：

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，……

五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：

六、经济帮助及精神赔偿：

七、违约责任的.约定：

八、协议生效时间的约定：

九、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向xxx人民法院起诉。

男方： 女方：

签名： 签名：

年 月 日 年 月 日

起诉离婚的协议书篇七

原告：_____________________，女，1995年10月2日生，汉族，北京市人，住北京市朝阳区__________路__________号__________小区_____单元_____号。法定代理人(系原告生母)：__________________________，女，1969年_____月_____日生，汉族，北京市人，住址同上。

被告(系原告生父)：________________周__________，男，1963年_____月_____日生，汉族，北京市，__________公司职工，住北京市海淀区__________路__________号__________小区_____单元_____号。

诉讼请求：________________

责令被告从起诉之日起每月支付原告抚养费20__元。

事实与理由：________________

原告系被告亲生女儿。20__年6月_____日，被告与原告之母因夫妻感情不和经北京市朝阳区人民法院判决离婚，原告由母亲抚养，被告每月支付抚养费800元。该抚养费在当时也仅够维持。

但随着近年物价的逐年增高，原告因上学及生活开支的需要，每月800元的抚养费早已不够。而原告生母的`收入有限，一直未再婚，独自承担原告的抚养费用非常困难。被告虽有较高的经济收入，但基于与生母的关系恶化，拒不增加抚养费用。

为维护原告合法权益，特诉至人民法院，请求支持原告的诉讼请求!

此致

北京市人民法院

具状人：_____________________

代理人：__________________________

年_____月_____日

起诉离婚的协议书篇八

男方：______，男，汉族，_____年___月___日生，住____________，身份证号码：_______________

女方：______，女，汉族，_____年___月___日生，住____________，身份证号码：_______________

男方与女方于_____年___月认识，于_____年___月___日在___登记结婚，婚后于_____年___月___日生育一儿子/女儿，名______。因_____________致使夫妻感情确已破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：

儿子/女儿_____由女方抚养，随同女方生活，抚养费由男方全部负责，男方应于______年___月___日前一次性支付_____元给女方作为女儿的抚养费（/男方每月支付抚养费_元，男方应于每月的1―5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的______银行帐号：_______________）。

在不影响孩子、生活的情况下，男方可探望女方抚养的孩子。（/男方每月可探望女儿一次或带女儿外出游玩，但应提前通知女方，女方应保证男方每月探望的时间不少于一天。）

三、夫妻共同财产的处理：

⑴存款：双方名下现有银行存款共_元，双方各分一半，为_____元。分配方式：各自名下的存款保持不变，但男方/女方应于_____年___月___日前一次性支付_____元给女方/男方。

⑵房屋：夫妻共同所有的位于_________的房地产所有权归女方所有，房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理，男方必须协助女方办理变更的一切手续，过户费用由女方负责。女方应于_____年___月___日前一次性补偿房屋差价_____元给男方。

⑶其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有（附清单）。

四、债务的处理：双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。（/方于______年___月___日向_____所借债务由_____方自行承担）

五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的'真实性。本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

六、经济帮助及精神损害赔偿：因女方生活困难，男方同意一次性支付补偿经济帮助金给女方。鉴于男方要求离婚的原因，男方应一次性补偿女方精神损害费_____元。上述男方应支付的款项，均应于______年___月___日前支付完毕。

七、违约责任的约定：任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金_____元给对方（/按支付违约金）。

八、协议生效时间的约定：本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

九、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向_________人民法院起诉。

男方：____________女方：____________

签名：____________ 签名：____________

______年___月___日______年___月___日

起诉离婚的协议书篇九

原告：_________________姓名性别出生年月民族籍贯(可省略)职业工作单位和住址联系方法

被告：_________________姓名性别出生年月民族籍贯(可省略)职业工作单位和住址联系方法

诉讼请求：_________________

1、判决原、被告离婚;

2、依法分割夫妻共同财产;

3、婚生女(子)_______________由原(被)告抚养

事实和理由：_________________

(在此叙述离婚的事实和理由包括何时结婚婚姻基础婚后感情夫妻感情破裂

的事实和原因夫妻共同财产有哪些孩子多大等)

根据《中华人民共和国民事诉讼法》第108条的'规定特提起诉讼请依法判决

此致

_____________人民法院

具状人：______________

__年__月__日

附：_________________

1、本状副本一份;

2、证据材料_____份

起诉离婚的协议书篇十

协议人：某， 男，××年×月×日出生，汉族，住××市×××路 ×××号。

协议人：王 某， 女，年×月×日出生，汉族，住××市×××路×××号

协议人双方于××年 月 日在 区人民政府办理结婚登记手续。因双方性格不合无法共同生活 ，夫妻感情已完全破裂，现双方自愿离婚一事达成如下协议：

一、张某与王某自愿离婚。

二、儿子张亮由女方抚养，由男方每月给付抚养费500元，在每月10号前付清；直至付到18周岁止，18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。

三、夫妻有座落在 路 号的. 楼房一套，价值人民币6万元，现协商归女方所有，由女方一次性给付男方现金 3万元。房内的家用电器及家俱等等（见清单），双方同意作价2万元，归女方所有，女方向男方支付1万元。

四、夫妻无共同债权及债务。

五、张某可在每月的第一个星期六早上八点接儿子到其居住地，于星期日早上九点送回王某居住地，如临时或春节 探望，可提前一天与王某协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。

本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

协议人： 协议人：

年 月 日

起诉离婚的协议书篇十一

原告：姓名，性别，出生年月，民族，籍贯(可省略)，职业，工作单位和住址，联系方法。

被告：姓名，性别，出生年月，民族，籍贯(可省略)，职业，工作单位和住址，联系方法。

诉讼请求：

1、判决原、被告离婚;

2、依法分割夫妻共同财产;

3、婚生女(子)xxx由原(被)告。

事实和理由：____(在此叙述离婚的`事实和理由，包括何时结婚，婚姻基础，婚后感情，夫妻感情破裂____的事实和原因，夫妻共同财产有哪些，孩子多大等。)

根据《中华人民共和国民事诉讼法》第108条的规定特提起诉讼，请依法判决。

此致____人民法院

具状人：____

____年____月____日

附：

1、本状副本一份;

2、证据材料x份

起诉离婚的协议书篇十二

男方：某某，男，汉族，____年____月____日生，住____，身份证号码：__________

女方：某某，女，汉族，____年____月____日生，住____，身份证号码：__________

男方与女方于____年____月认识，于____年____月____日在____登记结婚，婚后于____年____月____日生育一儿子/女儿，名____。因____致使夫妻感情确已破裂，已无跟好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：

儿子/女儿____由女方抚养，随同女方生活，抚养费由男方全部负责，男方应于____年____月____日前一次性支付____元给女方作为女儿的抚养费(/男方每月支付抚养费____元，男方应于每月的____日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的'____银行帐号：__________)。

在不影响孩子、生活的情况下，男方可探望女方抚养的孩子。(/男方每月可探望女儿一次或带女儿外出游玩，但应提前通知女方，女方应保证男方每月探望的时间不少于一天。)

三、夫妻共同财产的处理：

⑴存款：双方名下现有银行存款共____元，双方各分一半，为____元。分配方式：各自名下的存款保持不变，但男方/女方应于____年____月____日前一次性支付____元给女方/男方。

⑵房屋：夫妻共同所有的位于____的房地产所有权归女方所有，房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理，男方必须协助女方办理变更的一切手续，过户费用由女方负责。女方应于____年____月____日前一次性补偿房屋差价____元给男方。

⑶其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。

四、债务的处理：

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。(/方于____年____月____日向____所借债务由____方自行承担)

五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：

双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、

起诉离婚的协议书篇十三

立协议人：

男方：张某

女方：秦某

男方______与女方______现因 夫妻感情彻底破裂 自愿离婚，经双方商定，对有关事项达成以下协议：

一、双方婚生女________由男方抚养，女方每月_____日前支付共计____元人民币抚养费。女方每月逢双周周六上午九点到男方处接孩子探视，于当日下午七点之前送回男方住处。

二、 双方共同财产分割方案如下：

夫妻双方共有的位于上海市___路___弄___号____室房屋登记在双方名下，系双方共同财产。现双方约定：

离婚后，该套房屋归男方所有，女方配合男方办理产权变更登记手续。因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费由男方承担。

为保障子女的居住跟生活环境，女方放弃该套房产的共同财产分割折价款。

三、女方自愿自筹______元人民币作为父母义务抚养子女期间的医疗费用，若以上钱款不足以支付以上医疗费用，超出______部分，由男方承担。

四、双方各自名下的.其它财产归各自所有。

五、妻双方在婚姻关系存续期间内无其它共同债权债务;个人名下的债权债务离婚后由各自享有跟承担。

上述协议事项，双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。

立协议人：

男方：(签字)女方：(签字)

年 月 日

起诉离婚的协议书篇十四

原告：_________________曹_____，女，汉族，生于1974年8月20日，北京__________有限公司职员

住址：_________________路__________小区，电话：__________________

被告：_________________张_____，男，汉族，北京__________有限公司驾驶员

被告：_________________北京__________有限公司

法定代表人：_________________彭_____职务：_________________董事长

住所：_________________北京市__________路5号

电话：______________

诉讼请求：_________________

一、赔偿原告截止起诉前的医疗费、护理费、住院伙食补助费、误工费、交通费、营养费、残疾用具费、复印费、鉴定费、鉴证费等合计__________元;

二、判令被告向原告支付精神损害赔偿费：_________________元;

三、赔偿原告电动车损失费：______________元;

四、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由：_________________

20__年4月20日下午13：_________________35，当原告在上班途中，骑电动车正常行经__________路、__________路路口时，遭遇被告_____驾驶的.小客车(牌号为京a_________________)右转弯撞击，致使原告头部直接坠地及身体多处受伤，并致使原告的电动车严重损坏。事故发生后原告被送往北京人民医院，经门诊诊断，造成原告头部颅底骨折，左颞顶头皮下血肿、耳聋等。后经__________公安分局交巡警支队认定，被告对上述事故承担全部责任，原告无责任(见证据1)。原告又于20__年10月18日，经交通事故鉴定中心伤残评定，确定属十级伤残”(见证据2)。事故造成原告留有后遗症，经常头痛、头晕、耳鸣等，不得不被原单位解雇，至今不能正常上班。

另外，由于事故原因，原告助动车损坏严重，至今仍在被告处。且由于被告未履行修缮和归还义务，现已造成助动车报废，使原告经济损失__________元。(证据3)

综上所述，原告认为：_________________被告的行为显然构成对原告的侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，望法院予以公正裁决。

此致

北京市东城区人民法院

原告：_________________

(签名)